Академическая история родов (Роды I срочные, ВСД по смешанному типу. Преждевременное излитие околоплодных вод. Эпизиотомия)

I.  Общие сведения

Ф.И.О.:

Возраст: 22 года

Семейное положение: состоит в гражданском браке

Место работы, профессия: учитель, деревня Хизов Кормянский район.

Место жительства:.

Находилась под наблюдением врача женской консультации: 9-я п-ка.

Дата и время поступления: 20.02.04

II.  Жалобы при поступлении:

Жалобы на головные боли, головокружение, общую слабость. 

III.  Анамнез жизни.

Родилась в 1982 году, первым ребёнком в семье с нормальными материально-бытовыми условиями. Росла и развивалась нормально.

Условия быта и труда:

А) Продолжительность рабочего дня – 8 часов. Работа не связана с физическими усилиями. Профессиональных вредностей не отмечает. Санитарно-гигиенические условия на работе и в быту нормальные.

Б) Питание полноценное. Квартирные условия нормальные. Длительность сна не нарушена. Отдых, прогулки регулярные.

Сифилис, туберкулез, болезнь Боткина, психические заболевания отрицает. Алкоголизм, курение отрицает.

У отца ребенка сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, перелом лучевой кости левого предплечья в 2003 году. Гемотрансфузии не проводились. Наследственный и аллергический анамнез не отягощен.

IV.  Анализ функций

1. Менструальная функция: менструации начались с 13 лет.  Регулярность установилась в 14 лет. Длительность 5 дней, умеренной болезненности в первый день. Менструальный цикл 28 дней. Начало половой жизни характер менстуаций не изменило. Первый день последней менструации – 03.06.2003.

2. Секреторная функция: бели умеренные.

3. Половая функция: начало половой жизни с 20 лет. Противозачаточные средства не принимала.

4. Детородная функция: настоящая беременность – первая, после начала половой жизни наступила через 2 года.

V.      Течение настоящей беременности.

Первое посещение женской консультации в 8 недель беременности, 23.08.03. Посещения консультации были регулярными, всего посетила 12 раз. Дата последнего посещения женской консультации – 10.02.2004.

В первом триместре беременности – тошнота, рвота.

Дата первого шевеления плода – 16.10.03.

Общая прибавка массы тела за беременность – 12 кг.

Обследования, проведенные в женской консультации:

1. Группа крови А(I I), Rh- (отрицательный.).

2. СПИД (03.12.03) – отриц.

3. RW (03.12.03) – отриц.

5. Протромбиновый индекс 0,76

6. Время свертывания – 4,2мин.

7. Сахар крови – 4,8 ммоль/л

8. Анализ на Rh.антитела (05.01.04) – отр.

9. Общий анализ мочи (03.12.03):

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1030

Прозрачность - прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 2 в поле зрения

Эритроциты – 2-3 в поле зрения

Заключение: норма.

10. Общий анализ крови (03.12.03) .

Эритроциты - 3,05*10¹² /л

Гемоглобин - 102 г/л

Цветовой показатель - 1,0

Тромбоциты – 214,6*10⁹ /л

Лейкоциты - 4,5*10⁹ /л

Палочкоядерные - 6%

Сегментоядерные - 60%

Моноциты - 6%

Эозинофилы – 1%

Лимфоциты - 27%

СОЭ - 38 мм/час

Заключение: анемия беременных.

11. Мазок на флору и gN – не обнар.

12. Кал на я/г – не обнар.

13. УЗИ (01.12.03). Плод 1. Предлежит головка. Плацента по задней стенке в дне. Количество вод умеренное. ВПР нет. Беременность 36-37 недель.

14. Биохимический анализ крови (23.02.2004):

Общий билирубин 8,0 ммоль/л

Мочевина 2,9 ммоль/л

Креатинин 0.072

Белок 66 г/л

АСТ 0.13

АЛТ 0.11

Заключение: норма

Осмотр специалистов:

1. Терапевт – анемия беременных, ВСД по смешанному типу.
2. Окулист – без патологии.
3. Эндокринолог- без патологии.
4. ЛОР – без патологии.
5. Стоматолог – без патологии.

.

VI.  Объективное исследование.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостенического типа. Рост – 168 см, вес 70 кг. Температура тела – 36,6С. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожа и видимые слизистые нормального цвета. Варикозного расширения вен. Пастозность голеней. Периферические л/у не увеличены. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции, безболезнена. Структура железы однородна. Язык влажный, чистый.

VII.  Исследование по системам.

1. Дыхательная система. Частота дыхательных движений – 16 раз в минуту. Дыхание грудное, ритмичное, везикулярное.
2. Сердечно-сосудистая система. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление на обеих руках 140/100мм рт.ст. 130/90мм.рт.ст..
3. Желудочно-кишечный тракт. Язык влажный, розовый, чистый. Живот овальной формы. Белая линия живота гиперемирована. Расхождение прямых мышц живота нет. Печень при пальпации находится у края реберной дуги. Селезенка и почки не пальпируются Стул регулярный, оформленный.
4. Моче-выделительная система. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пастозность голеней.
5. Нервная система. Настроение хорошее. Сон не нарушен. Беременная контактна. Поведение беременной адекватное.

VIII.  Специальное акушерское исследование.

1. Наружное акушерское исследование.

Окружность живота - 95 см.

Высота стояния дна матки - 30 см.

Размеры таза:

Distantia spinarum – 25 см

Distantia cristarum – 27 см

Distantia trochanterica – 30 см

Conjugata externa – 20 см

Индекс Соловьева – 14 см

Приемы наружного акушерского исследования:

1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (на 5 см ниже мечевидного отростка) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель - определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - первая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращается в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель - определение предлежащей части плода – головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

Сердцебиение плода ясное, ритмичное (140 уд/мин).

Родовая деятельность: схваток нет.

Наружные половые органы правильного строения, варикозного расширения вен нет. Оволосение умеренное, по женскому типу. Промежность средней высоты. Область заднего прохода без особенностей.

Данные влагалищного исследования:

Влагалище нерожавшей, стенки растяжимые, слизистая складчатая. Мышцы тазового дна упругие. Шейка матки длинной 2см., эксцентрично расположена, канал пропускает фалангу пальца до внутреннего зева. Через свод определяется прележащая головка Крестцовая впадина свободна. Своды свободны. Мыс не достижим. Придатки не определяются их область безболезненна. Матка соответствует 34-38 недели беременности. Мазок взят.

IX.  Диагностика.

1. Диагноз: Беременность 37-39 недель, продольное положение, позиция 1, головное предлежание, I период родов. ВСД по смешанному типу. Анемия беременных.

2. Определение срока беременности:

            - по первому дню последней менструации –38-39 нед.

            - по первому УЗИ – 36-37 нед.

3. Определение предполагаемой массы плода:

            - по формуле Джонсона: m=(ВДМ – 11)*155=(30-11)*155=2945 г

            - по формуле Ланковица: m=(ВДМ+окружность живота женщины на ур-не пупка(см)+масса тела женщины(кг)+рост(см))*10=(30+95+70+168)*10=3630 г

            - по формуле Жордана: m=окружность живота(см)*ВДМ(см)=95*30=2850 г

4. Диагноз установлен на основании жалоб, анализа данных обменной карты, объективного исследования: данных наружного исследования:

1-й прием: цель - определение высоты стояния дна матки (на 5 см ниже мечевидного отростка) и части плода, располагающейся в дне матки