Современные принципы диагностики заболеваний и постановка диагноза

Такой вывод, казалось бы, противоречит высказанному ранее утверждению о том, что в процессе дифференциального диагноза возможная ошибка в диагностической нозологической гипотезе автоматически исправляется. Однако это не так, и противоречия тут нет.

Дело в том, что весь процесс дифференциального диагноза осуществляется методом последовательного сравнения абстрактной картины допускаемых к дифференцированию заболеваний с конкретной клинической картиной у данного больного. Конкретная же клиническая картина, которая играет ключевую роль в дифференциальной диагностике, оказывается в сознании врача, в случае допущенной им подобной логической ошибки, субъективной и недостаточно полной. При этом в процессе дифференциальной диагностики допущенная ранее диагностическая ошибка не только не исправляется, но еще более усугубляется. Описанная форма логической ошибки в процессе клинического мышления встречается весьма часто в практической деятельности, причем сами врачи подчас об этом и не подозревают. Если вы спросите молодого врача, который только что начал знакомство с больным: "О чем Вы думаете?", вы, как правило, получите ответ: "Думаю, что здесь, вероятно, такое-то (или  такие-то)  заболевание". Т. е. врач, по существу, еще не начиная осмотра больного, пытается сразу формулировать нозологическую диагностическую гипотезу.

Итак, изложенное показывает, что пренебрежение к логической последовательности в процессе клинического мышления таит в себе возможность грубых диагностических ошибок. Логические ошибки могут возникать на всех этапах его логической структуры. Кратко остановимся на каждом этапе в отдельности.

На первом этапе - первоначального чувственного восприятия больного - может возникнуть ошибка в результате переоценки элементов чувственного и утверждения диагностической гипотезы по первому впечатление), т. е. умозаключением по аналогии. О диагнозе по впечатлению достаточно было сказано выше, хотелось бы добавить несколько слов, но поводу врачебной интуиции. К сожалению, мнение о возможности такого диагностирования еще встречается в среде врачей. На этом же основываются разговоры о медицинской деятельности как об искусстве.

Истинное искусство всегда требует от мастера широкой художественной фантазии, которая базируется на глубоком знании своего дела. В искусстве значительно большую роль играют личные качества и дарования исполнителя. Медицина же - прежде всего наука, в какой бы области мы ни рассматривали ее, в теоретической или прикладной, практически. Это не значит, что в медицине нет элементов искусства. Общение с пациентом, психологически сложный процесс врачевания является высоко творческим актом, требующим любви к своему труду, высокой общей культуры и способности к сопереживанию. Проникновение в сущность болезни нередко проходит через психологический этап проникновения в сущность больного, познания его как личности. По мнению А.Ф. Билибова, врачевание - это, прежде всего, общение с личностью.

Из сказанного понятно, что и в медицине талант и способности врача, базирующиеся на гуманистических началах, играют важнейшую роль и значительно облегчают процесс понимания сущности болезни. Но способности и талант дают возможность врачу глубже и быстрее развивать научное познание клиники, а не особую врачебную интуицию. Чем лучше врач владеет научными методами, тем точнее он будет формулировать диагностическую гипотезу и, следовательно, лечить. В этом смысле врачевание - точный научный анализ наблюдаемых явлений природы, научное предвидение и применение законов природы для блага здоровья человека.

Первый и второй этапы логической структуры клинического мышления, по сути дела, аналогичны, хотя второй характеризуется большей степенью абстракции, чем первый. Выше указывалось, что к диагностической ошибке может привести игнорирование этих этапов, когда логическая последовательность диагностической мысли врача нарушается.

Дальнейшее развитие специализированных клиник не противоречит изложенному. Процесс дифференцировки, как и во всех сферах культуры, жизнеобеспечения, науки закономерен. Однако ему должен соответствовать не менее сложный и эффективный процесс интеграции. В специализированных подразделениях целесообразно иметь штат консультантов-терапевтов - общих патологов. Пути и методы экологических подходов к диагностике и, в конечном счете, к терапии не противоречат терапевтической практике специализированных подразделений и клиник. Наоборот, общепатологический подход поможет избежать многих осложнений и отрицательных последствий при специализированном, высокодифференцированном подходе к диагнозу.

Литература