Аритмии сердца: диагностика и лечение. Этиопатогенетические разновидности аритмий. Общие принципы лечения

через 1 —1,5 часа после в/мышечного введения 20 мг лазикса (2 мл 1% раствора). Проба считается положительной, когда прирост ЖЕЛ составляет более Ю°/о, даже если ее исходная величина соответствовала должной [ А. П., 1986].

Среди экстра к ардиально обусловленных синусовых тахикардии наибольшие трудности вызывает дифференциальный диагноз между неврогенной (невротической) тахикардией при НЦД или нейро-цир-куляторной астении (НЦА) по международной терминологии и легкой формой тиреотоксикоза, когда глазные симптомы отсутствуют, а увеличение щитовидной железы минимально.

Это объясняется несколькими обстоятельствами.

Во-первых, сходством общеклинических проявлений — психическая астенизация, вегетативная днстония, элементы дизадаптационного синдрома (плохая переносимость жаркой погоды, душных помещений).

Во-вторых, тем, что при НЦД (НЦА) часто наблюдается гиперплазия щитовидной железы до размеров I—II степени, легкий экзофтальм, потеря веса и, как было показано нами [ А. П., Сиднев Б. Н., 1980], некоторая активация гормонопоэза по линии гипофиз-щитовидная железа с некоторым повышением в крови Т₃ и эффективного тироксина — «псевдотиреотоксикоз» или «парабазедовизм». Не случайно в прошлом бытовала точка зрения на НЦД как предстадию тиреотоксиче-ской-болезни [Баранов В. Г., 1970].

В-третьих, учащение сердечной деятельности длительное время может быть первым и единственным «видимым» признаком тиреотоксикоза [Тихонова Е. П. с соавт., 1980; Чиркин А. А. и соавт., 1994].

В плане дифференциальной диагностики прежде все-

⁰ нужно проанализировать особенности синусовой тахи-

^аРДии. При тиреотоксикозе она ощущается постоянно,

тел    ^{ИЛИ совсем не} Реагирует на изменение положения

ла и рефлекторную стимуляцию вагуса. Для невроген-

^тахикардии типична лабильность, отчетливое замед-

31

ление пульса в положении лежа и   в ходе   проведении «вагусных проб».

Важно не упустить следующие детали, сразу направ ляющие  мысчь  в  нужное  диагностическое  русло.  Пер вая касается анамнеза: ботьным тиреотоксикозом свои ственно ощущение жара в тете;  больные НЦД обычно жалуются на зябкость  Вторая связана с таким элемеп тарным приемом, как такттьное исследование ладоне^ при тиреотоксикозе они втажные и тепчые; при НЦД влажные, но холодные

У больных НЦД вегетативные расстройства часто не сут черты амфотонии. с одной стороны,   выразительный ваго-инсулярный фон — гипергидроз ладоней и стоп с н\ похолоданием, цианоз и мраморность рисунка кожи кис тей рук («сетчатая сыпь» — livido reticularis), ярко-крас ный, нередко спонтанный, дермографизм    и респиратор лые  нарушения   парасимпатического   толка   (стр.  30) с   другой — симпатико-адреналовые   вегетативно-сос\ диетые кризы и симпатическая направленность ведущс го кардиального симптома — тахикардии.

В целом для диагностики неврогенной синусовой т« хикардии полезно использовать диагностические критс рии НЦА,   предложенные   Нью-Йоркской   ассоциацией кардиологов [1956].

Диагностические критерии НЦА

1. Респираторные жалобы- дыхание со вздохами, неудовлетж ренность вдохом, впечатление нехватки воздуха, удушья

2. Сердцебиение, боль и неприятные ощущения в области cep,i ца

3. Повышенная нервная возбудимость, чувство тревоги, ди< комфорт в толпе.

4. Немотивированная слабость^ повышенная утомляемость, енн жение работоспособности,

В спорных случаях прибегают к определению уровн* белковосвязанного йода и тиреоидных гормонов в крови радионуклидным методам оценки функции щитовидном железы. Основные дифференциально-диагностическт признаки НЦД и тиреотоксикоза суммированы в табл 1

Лечение. Главную роль в устранении синусовой га\и кардии имеет этиопатогенетическое лечение"

При    интракардиальной    (миогенной)    форм' это подразумевает адекватную терапию застойной недь статочности сердца и вызвавших ее заболеваний: ИБ( миокардит, артериальная гипертензия и т. д." Методичс ские принципы применения сертечных   гликозидов,   со

32

Таблица 1

Дифференциально-диагностические признаки НЦД и начальной стадии тиреотоксикоза

ставляющих основу фармакотерапии недостаючности кровообращения, изложены на стр. 19. В комплексе с ними используют венозные вазодилататоры (препараты депо-нитроглицерина, нитросорбид и аналоги, сидно-фарм) и мочегонные средства, выбор которых (мощный диуретик, диуретин средней силы, слабый диуретик), как и периодичность приема, определяются клинической кар-, гиной.

При экстракард и альной (неврогенной) синусовой тахикардии первоочередные меры должны быть направлены на нормализацию психо-эмоционального фона и вегетативного равновесия. Следовательно, ее лечение тесным образом связано с проблемой рационального использования психофармакологических средств.

Поскольку нам еще не раз придется сталкиваться с нарушениями ритма неврогенного происхождения, рассмотрим тактику психофармакотерапии подробнее, чтобы впредь к этому не возвращаться.

Общеизвестно, что первые фундаментальные исследования в данной