Трахеостомия и крикотиреотомия. Сущность методов и показания

Трахеостомия.  Крикотиреотомия.

Трахеостомия.

Показания.

Трахеостомия требуется в четырех ситуациях:

1) неустранимая иным путем обструкция на уровне гортани и выше;

2) необходимость многосуточной ИВЛ;

3) наличие бульбарных расстройств с нарушением кашля и постоянной аспирацией слюны и пищи в дыхательные пути;

4) облегчение туалета дыхательных путей.

Удельный вес различных показаний к трахеостомии в последние годы изменился. Раньше главным показанием была обструкция типа дифтерийного или ложного крупа, сегодня — необходимость длительной ИВЛ и туалета дыхательных путей.

Кроме того, изменился характер выполнения трахеостомии. Она перестала быть методом реанимации, а чаще выполняется в более спокойных условиях. В реанимационной же обстановке делают интубацию трахеи или в крайнем случае крикотиреотомию.

Техника операции.

Лучше выполнять трахеостомию на фоне эндотрахеальной интубации, когда есть возможность соблюсти стерильность, предупредить кровотечение, повреждение нервов (чаще всего возвратного), пищевода и даже верхнего купола плевры.

В числе технических новшеств следует упомянуть о предпочтительности поперечного разреза, который делается на уровне II — III кольца трахеи с рассечением кожи и подкожной мышцы шеи до глубокой фасции. Мягкие ткани над глубокой фасцией тупо смещаются вверх до уровня перстневидного хряща и вниз до уровня IV кольца трахеи.

Разрез глубокой фасции делают продольный с тупым и острым обнажением II и III колец, остановкой кровотечения и, если это необходимо, пересечением перешейка щитовидной железы.

Оптимальным методом рассечения колец трахеи является Трахеостомия по Бьёрку (Bjork), когда в передней стенке трахеи выкраивается языкообразный лоскут с верхушкой, направленной краниально. Лоскут отгибается книзу, и верхушка вшивается в нижний угол раны (рис. 1).

Рис. 1. Трахеостомия по Бьёрку (схема выкраивания лоскута трахеальной стенки).

Удобство этого приема состоит в том, что смена канюли осуществляется проще, так как трахея фиксирована в ране. Если нужда в трахеостомии в течение первых 2—3 сут отпадает, то вшивание лоскута на его старое место надежнее герметизирует трахею. Полагают, что трахеостомия по Бьёрку реже осложняется стенозом трахеи, хотя существуют и противоположные мнения.

Уход за трахеостомой.

Трахеостомия сама по себе требует педантичного ухода и специальной респираторной терапии, во-первых, потому, что ниже трахеостомы неизбежно повреждается реснитчатый эпителий дыхательных путей — один из главных механизмов нормального транспорта мокроты. Возникает задержка мокроты, ее инфицирование, растет обструкция. Во-вторых, негерметичность дыхательных путей исключает естественный механизм кашля, который раньше мог осуществляться лишь при мгновенном замыкании и размыкании голосовой щели. В связи с этим воспалительные поражения дыхательных путей при трахеостомии неизбежны. Предупредить их или хотя бы уменьшить может лишь скрупулезный уход за трахеостомой и дыхательными путями, включающий ежечасную антисептическую обработку, увлажнение, искусственное удаление мокроты, причем все эти процедуры должны выполняться с хорошо осознанной атравматичностью.

Еще важнее не передержать больного на трахеостоме, т. е. своевременно восстановить спонтанную вентиляцию легких.

Крикотиреотомия.

Сущность метода и показания.

Крикотиреотомия требует для своего выполнения нескольких десятков секунд, в отличие от трахеостомии, для которой нужны минуты (да и то при условии, что вы специально тренировались). Но если от момента апноэ до необратимых изменений в мозге проходит 4—6 мин, хватит ли вам этих минут? Кроме того, для трахеостомии нужны специальные инструменты, которые не требуются для крикотиреотомии.

Первый повод для крикотиреотомии — наличие опасной для жизни обструкции на уровне голосовой щели и выше. Второй — невозможность устранить обструкцию описанными выше действиями. Третий — невозможность выполнить трахеостомию своевременно