Тактика лечения больных язвенным дуоденальным стенозом. Теоретические аспекты язвенного дуоденального стеноза

УТВЕРЖДАЮ       

Начальник управления здравоохранения

Гомельского областного исполнительного комитета   Н.А. Васильков                            

«…»  сентября  2009 года

ТАКТИКА  ЛЕЧЕНИЯ  БОЛЬНЫХ  ЯЗВЕННЫМ

ДУОДЕНАЛЬНЫМ  СТЕНОЗОМ

Информационно–методическое письмо

Гомель 2009

Авторы:

– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Гомельского ГМУ.

  –  кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии Гомельского ГМУ.

В.В. Михайлов – главный хирург управления здравоохранения Гомельского областного исполнительного комитета.

Информационно–методическое письмо посвящено проблеме такого осложнения язвенной болезни (ЯБ) как стеноз. Данное осложнение является бесспорным показанием для планового хирургического лечения. Широко применяемые термины «пилородуоденальный стеноз» или «стеноз выходного отдела желудка» - не корректны, так как в подавляющем большинстве случаев  стеноз не только не затрагивает выходной отдел желудка, но и привратник, обычно располагаясь на уровне бульбарного, реже – постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Исходя из этого более правильный термин – дуоденальный стеноз (ДС). Это состояние характеризуется нарушением желудочной эвакуации, вызванным сужением просвета начального отдела двенадцатиперстной кишки. Клинически стеноз проявляется явлениями гастростаза разной степени выраженности. Общие расстройства представлены эксикозом и электролитными нарушениями. Крайним проявлением язвенного стеноза является гипохлоремическая (ахлоргидрическая) кома.

Введение

У большинства больных ЯБ протекает в легкой клинической форме (прежде всего это касается ЯБ двенадцатиперстной кишки), обострения возникают редко, купируются спонтанно, либо ремиссия достигается короткими курсами противоязвенной терапии. Такие пациенты, как правило, не составляют проблем для клиницистов и имеют минимальный риск осложнений. О пропорции таких больных можно судить по разнице показателей первичной заболеваемости ЯБ по обращаемости (140-160 случаев на 100 тыс. населения) и по выявляемости (1300-2000 на 100 тыс. населения). Как видно, цифры отличаются на порядок. Очевидно, что в первую очередь целесообразно определять «проблемную» часть больных. Однако следует учитывать, что «субклинические» (нередко всю жизнь) пациенты формируют тот потенциальный «резерв», который проявляется изменениями популяционной тяжести ЯБ в случае действия масштабных негативных факторов.

Теоретические аспекты язвенного дуоденального стеноза

ДС является прерогативой больных ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и развивается в среднем у 5-8% пациентов (по обращаемости). Наиболее важными отличительными особенностями ЯБДК являются наследственная обусловленность, преобладание в ульцерогенезе факторов агрессии, молодой и средний возраст большинства больных, многократное преобладание мужчин, циклический характер обострений, психологические и конституциональные особенности  пациентов, относительно высокий риск развития перфораций, стеноза, отсутствие риска малигнизации. Не будет преувеличением утверждение, что ЯБДК в большей мере является общим заболеванием («язвенный диатез»), тогда как при ЯБ желудка (ЯБЖ) более актуальны местные проявления. Важнейшее из них – вероятность малигнизации.

Факторами риска стеноза являются частые и длительные обострения, неадекватное консервативное лечение, ушивание прободной язвы в анамнезе. Большинство пациентов – мужчины среднего возраста. В зависимости от выраженности выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированый стеноз. Язвенный стеноз любой степени большинством хирургов рассматривается как  абсолютное показание к оперативному лечению. При этом применяются  резекции желудка (чаще по Бильрот-2), органосохраняющие операции с ваготомией и дренирующей процедурой, в редких случаях – гастроэнтеростомии (ГЭС). Гастроэнтерологи, как правило, соглашаются с хирургической тактикой только при декомпенсированном стенозе, объясняя сдержанное отношение к операции ее риском и возможностью уменьшения явлений стенозирования на фоне консервативной терапии

ДС является одним из наиболее частых показаний к плановому хирургическому лечению при ЯБ. Традиционно это осложнение ЯБ рассматривалось как абсолютное показание к операции. Между тем, в современной клинической литературе  можно найти не столь категоричные суждения о лечебной тактике при стенозе. Начальные проявления стеноза нередко могут купироваться консервативными мероприятиями. В ряде публикаций указывается на успешную эндоскопическую дилятацию зоны стенозирования.

Относительно частоты стеноза у больных ЯБДК в современной литературе можно найти различные, порой противоречивые  взгляды. Источники из экономически развитых государств указывают на уменьшение встречаемости этого осложнения ЯБ вследствие возросшей эффективности консервативного лечения заболевания. Работы из развивающихся и «переходных» стран демонстрируют иную