I. Общие сведения о больном (паспортная часть).
а) основной: ДГПЖ II ст. Камень мочевого пузыря.
б) сопутствующий: заболевание щитовидной железы Т2бN1M0IIIст. (состояние после комбинированного лечения 2005-2006год);
заболевание прямой кишки T4N2M1G2 (состояние после комбинированного лечения 2006год);
ИБС: ССН ФК II. Атеросклеротический кардиосклероз. Блокада ПВЛНПГ. АГ II риск 4 Н II б;
Кисты почек.
15. Дата и название выполненной операции:
20.11 07. № 305 Двусторонняя вазорезекция
№306 Цистолитотомия
16. Исход заболевания: выписан с улучшением.
II. Субъективные данные.
На день поступления в стационар больной предъявлял жалобы на учащение мочеиспускания (до 35 раз в сутки), чаще в ночное время. За однократное мочеиспускание выделялось небольшое количество мочи; струя мочи слабая, иногда выделялось лишь несколько капель. Мочеиспускание осуществлялось с перерывами, иногда больному приходилось прибегать к дополнительным усилиям, натуживаться для осуществления акта мочеиспускания. У больного возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
2. История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 4-х лет, когда количество актов мочеиспускания за сутки (преимущественно в ночное время) стало увеличиваться, после приема даже небольшого количества жидкости. Увеличилась продолжительность акта мочеиспускания, при котором наблюдалось вялость и прерывистость струи мочи. После чего больной обратился к урологу по месту жительства. Было назначено консервативное лечение, которое, по словам больного, давало удовлетворительные результаты. О применявшихся медикаментозных средствах больной ответить затрудняется. С этого года самочувствие больного ухудшилось. Обострение болезни больной ни с чем не связывает. Он обратился с выше указанными жалобами в гомельскую областную консультационную поликлинику, откуда был направлен в настоящее ЛПУ для дообследования и лечения.
3. Анамнез жизни.
Больной родился в 1938 году в д. Гомельского района вторым ребенком в семье. Семья занимала среднее социальное положение. Рос и развивался наравне со сверстниками. Имеет неполное среднее образование. Около тридцати лет работал шофером (к профессиональным вредностям можно отнести длительное нахождение в сидячем положении, частые переохлаждения); с 1991г. компрессором на заводе хим. изделий (контакт с вредными химическими веществами). С 2006 года больной является инвалидом II группы (по поводу радикальной операции на щитовидной железе). Больной также перенес операции: аппендэктомия (1958г.), операция по поводу заболевания прямой кишки (2006г.). В детском возрасте перенес краснуху, ангину, простудные заболевания. Наличие других заболеваний (болезнь Боткина, гепатит С, туберкулез, венерические заболевания) отрицает.
В настоящее время проживает в частном доме вместе с женой. Жилищные условия удовлетворительные. Питается регулярно, 3-4 раза в день.
Имеет одного ребенка с удовлетворительным состоянием здоровья. Состояние здоровья жены также удовлетворительное. Наличие подобного заболевания у родственников больной отрицает.
Вредных привычек не имеет. Алкоголь, наркотики не употребляет.
С 2006г. постоянно принимает Левотироксин.
Наличие аллергических реакций отрицает.
4. Выводы из анамнеза.
На основании жалоб больного, изучения анамнеза заболевания и жизни можно предположить заболевания мочеполовых органов, в стадии обострения с дальнейшим ухудшением состояния, при отсутствии лечения. С учетом давности возникновения первых симптомов заболевание является хроническим. Предположительно причиной обострения заболевания является появление осложнения вследствие нарушения уродинамики. Данных о проводившемся ранее лечении недостаточно. Субъективными синдромами заболевания являются: дизурические расстройства (поллакиурия, никтурия).
III. Данные объективного исследования.
1. Общий осмотр больного.
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Питание нормальное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое, рост 170, вес 95.
2. Кожа и доступные осмотру слизистые оболочки.
Кожные покровы бледные, сыпи нет. Влажность умеренная, тургор кожи на тыльной стороне ладони снижен. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Отеки отсутствуют.
3. Лимфатические регионарные лимфоузлы.
Затылочные, заушные, шейные, подбородочные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
4. Мышечная система.
Степень развития мышц хорошая( сгибателей и разгибателей кисти, предплечья, плеча), тонус их снижен, болезненность в покое, при пальпации, при движении отсутствуют.
5. Костно-суставная система.
Костная система развита пропорционально, болезненности при пальпации, при поколачивании плоских костей не наблюдается, искривления позвоночника нет. Суставы без изменений: гиперемии кожи в области сустава не наблюдается, температура в области сустава нормальная, скованность и припухлость отсутствуют. Объем активных движений в плечевом, локтевом, лучезапястном, бедренном, коленном, голеностопном суставах ограничен, пассивных – нет.
6. Органы дыхания.
Форма грудной клетки –гиперстеническая, симметричная
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.