Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

КУРС ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Зав. курсом – к.м.н., доцент

Учебная история болезни.

Больной: .

Клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма.

Куратор: студентка IV курса, группы Л-407 .

Преподаватель: ассистент кафедры

Время курации: – .

г. Гомель, 2008г.

I.ОПРОС БОЛЬНОГО

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. больного: ;

2. возраст: 27 лет ();

3. пол: мужской;

4. образование: среднетехническое;

5. профессия: сталевар;

6. место работы, должность: РУП, БМЗ, сталевар;

7. домашний адрес: г. , микрорайон ;

8. дата поступления: ;

9. кем направлен: консультативная поликлиника гомельской областной клинической больницы;

10. предварительный диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в   стадии обострения;

11. клинический диагноз: Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения;

12. заключительный диагноз: основной:  Хронический гиперпластический ларингит в стадии обострения, диффузная форма;

осложнения: ------          сопутствующие заболевания: -----СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

1. Жалобы:

Больной предъявляет жалобы на охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании.

2. История настоящего заболевания:

Первые признаки заболевания больной стал отмечать 8 месяцев назад. Отмечал охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле. При первых симптомах обратился в поликлинику по месту жительства, был направлен в лор-отделение ГОКБ, где проходил лечение (данные исследовании и лечения больной не знает), так же после выписки проходил амбулаторное лечение по месту жительства.

Пациент связывает появление данного заболевания с курением (стаж курения 10 лет, по 1 пачке в день)

Состоит на диспансерном учете с 2007 года.

Данная госпитализация произошла из–за ухудшения состояния. 2 недели назад больной стал отмечать охриплость голоса, першение в горле, ощущение инородного тела при глотании, боль в горле.

3. История жизни больного:

Родился года в гомельской области, г. е. Был первым из двоих детей (младший брат). В психическом и физическом развитии не отставал от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет, закончил 9 классов общеобразовательной школы, так же окончил  жлобинский технический колледж. В детстве не был болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает.

Трудовую деятельность начал в 19 лет. Работал сталеваром. Режим труда физический, имеются профессиональные вредности (высокая температура, химические ядовитые пары).

Женат, имеет двоих детей. На данный момент живет с женой в трехкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет.

В родословной больной наследственных, хронических заболеваний не отмечает.

Из перенесенных заболеваний  отмечает: ОРВИ, болезнь Боткина в 1985 году.

Туберкулез, венерические заболевания, , другие инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Из вредных привычек отмечает курение: курит 10 лет по 1 пачке в день. Аллергоанамнез не отягощен.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение   активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, рост 185 см., вес 90 кг., походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски,  чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина  кожной  складки по наружному краю прямой мышцы живота - 2 см; по внутренней поверхности бедра - 2см; по внутренней поверхности плеча - 1,5 см; ниже угла лопатки – 1,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы  не  изменены.  Отмечаются  отдельные   пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по мужскому типу. Волосы: выпадений, патологической ломкости и тусклости