ПХЭС - основные этиологические факторы. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального соска

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) - понятие собирательное, оно включает целый ряд патологических состояний, возникших вследствие оперативного вмешательства (холецистэктомии) или прогрессирующих в результате операции.

Если ПХЭС выносится как основной диагноз, то далее обязательна его расшифровка с указанием конкретной причины развившегося синдрома.

В развитии ПХЭС участвует ряд факторов. У больных желчно-каменной болезнью и после удаления желчного пузыря сохраняются обменные нарушения, ведущие к литогенности желчи. Выпадение физиологической роли пузыря приводит к нарушению выделения и пассажа желчи и расстройствам пищеварения. Нарушается переваривание и всасывание жиров, возникает дисбактериоз и в конечном итоге энтеральная недостаточность. Дисбактериоз также способствует развитию дуоденита, дискинезия 12-перстной кишки приводит к нарушению оттока из общего панкреатического протока. Развивается реактивный панкреатит или прогрессирует вторичный панкреатит, который уже был у больных желчно-каменной болезнью.

ПХЭС - основные этиологические факторы

Выделяют ряд групп этиологических факторов ПХЭС (Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова).

1.  Заболевания желчных протоков и большого дуоденального соска (БСД): камни желчных протоков и БСД, стеноз и недостаточность БСД, длинная культя пузырного протока, остаточный желчный пузырь, стриктуры желчных протоков, кистозное расширение внутрипеченочных протоков, опухоли желчных протоков и БСД.

2.  Заболевания поджелудочной железы и печени: хронический панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, реактивный гепатит.

3.  Заболевания 12-перстной кишки: хронический дуоденит, дискинезии 12-перстной кишки, дивертикулы 12-перстной кишки.

4.  Заболевания других систем и органов: хронический гастрит, хронический энтерит, хронический колит, гемолитическая болезнь.

ПХЭС - основные клинические проявления

Можно выделить различные клинические варианты ПХЭС в зависимости от этиологического фактора.

Первый вариант - клиника билиарной гипертензии, которая развивается вследствие обструкции - временной или постоянной - желчевыводящих путей. Причиной могут быть не выявленные во время операции камни в желчных протоках, развитие стриктур холедоха и большого дуоденального соска и т.д. Больные жалуются на боли в правом подреберье, нередко по типу печеночной колики, диспептические расстройства. Развивается постоянная или, чаще, ремитирующая желтуха. Соответственно в крови определяется гипербилирубинемия с преобладанием конъюгированного билирубина, в моче - желчные пигменты. Отмечается повыщение активности ЩФ вследствие холестаза, а также АСТ и АЛТ из-за вторичного поражения гепатоцитов. Наличие билиарной гипертензии может быть подтверждено с помощью УЗИ, когда определяется расширение внутрипеченочных желчных ходов, радиоизотопной гепатографии (замедляется поступление радиофармпрепарата в 12-перстную кишку) и динамической гепатобилисцинтиграфии. Конкретная причина билиарной гипертензии устанавливается с помощью визуализирующих методов - УЗИ, в/в холангиографии, эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

Второй вариант - клиника хронического рецидивирующего панкреатита. Она может возникнуть впервые после операции или стал значительно более тяжелой, если и до операции были признаки поражения поджелудочной железы. У больного возникают приступы болей в левом подреберье, в эпигастрии и левом подреберье или опоясывающие, очень упорные, выраженные диспептические расстройства. Объективно отмечается увеличение и выраженная болезненность при пальпации поджелудочной железы по Гротту. Может быть увеличение активности амилазы крови и мочи, трипсина. Диагноз устанавливается с помощью УЗИ и КТ. Имеется уплотнение железы, нечеткий и неровный контур, изменение размеров, могут выявляться псевдокисты.

Третий вариант - сочетание признаков билиарной гипертензии и хронического рецидивирующего панкреатита.

Четвертый вариант - клинические признаки хронического гастрита, дуоденита, энтеральной недостаточности. Диагноз подтверждается с помощью соответствующих методов.

Больным с ПХЭС рекомендуется диета, соответствующая 5 столу. Методы лечения могут быть консервативными, оперативными, промежуточное положение занимают эндоскопические вмешательства. Выбор метода терапии зависит от конкретного заболевания, вызвавшего ПХЭС. Больные хроническим рецидивирующим панкреатитом, заболеваниями других органов пищевартельной системы, как правило, лечатся консервативно соответственно принципам лечения этих заболеваний. При развитии билиарной гипертензии возникает необходимость в хирургической коррекции выявленных изменений. Вопрос о выборе метода такой коррекции решается совместно с хирургом.