Психические травмы и длительные конфликтные ситуации отрицает.
Анамнез заболевания.
Первый раз поступила в больницу 2000г., особенности своего состояния не помнит. На больную "находит" желание бесконечно общаться с кем-нибудь, т.к. недостаток общения вызывает у нее внутренний дискомфорт. При таком состоянии она навязывает общение первому встречному. Лечение в больнице помогло (принимала санопакс, клорпротексен). Дома настроение чаще тоскливое. В больнице настроение улучшается, "есть с кем поговорить".
Свое заболевание связывает с перенесенной ЧМТ.
Непосредственно развитию заболевания предшествуют головные боли, головокружение, утомляемость, нарушение работоспособности.
Настоящее состояние. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7С. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Среднего питания. ПЖК развита умеренно. Со стороны костно-суставной и мышечной систем без патологии.
Сердечно-сосудистая система: Жалоб нет. Сосуды шеи не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, приглушенные. Шумы отсутствуют. ЧСС 76 уд. в мин. Пульс 76, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Состояние эндокринной системы: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Неврологическое состояние: Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы. Патологических рефлексов нет.
Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.
Вегетативные расстройства: не выявлено.
Психическое состояние:
На момент поступления: 2.10.. Возбуждена, не контактна. Фразы не связаны. На реагирует на замечания. Нарушение мышления. Возбуждение сменяется ступором.
На момент осмотра: 8.10.. Контактна, ориентирована в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Легко устанавливает контакт с больными.
Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.
Память хорошая: прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Отмечается детализация событий при их описании. Амнезии, диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Ассоциативные процессы ускорены. "Атаксия" мышления, истощаемость, бессвязность отсутствуют.
Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.
Больная на предложение к общению реагирует нормально. Во время разговора держится уверенно. Речь спокойная, с нормальной интонацией. Облик и поза, мимика и жесты без особенностей.
Предъявляет жалобы на головную боль и физическую слабость.
Настроение спокойное, устойчивое. Эмоциональные реакции адекватны.
Способность к устному счету, обобщение и разделение близких понятий сохранены. Критика к своему состоянию и поведению на момент поступления в больницу повышена.
Планы на будущее:
Предварительный диагноз: Органическое поражение мозга сложного генеза (ЧМТ 1988), с периодическими психотическими нарушениями в виде сумеречного расстройства сознания.
Дифференциальный диагноз:
Учитывая то, что заболевание началось недавно и в клинике имеются симптомы, являющиеся факультативными для МДП и кататонической формы шизофрении, его нужно дифференцировать с этими заболеваниями.
МДП: клиническая картина характеризуется периодическим возникновением маниакальных и депрессивных фаз, чего не наблюдается у данной больной.
Кататоническая шизофрения: в клинике превалирует симптоматика кататонического синдрома с симптомами «капюшона», «восковой гибкости», «воздушной подушки» Дюпре. Помимо этого наблюдаются бредовые идеи, галлюцинаторные расстройства
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.