основании жалоб больного (на прогрессирующее снижение зрения), анамнеза болезни жизни(ожог после работы у жаровой печи, прогрессирующее снижение зрения в течение 1,5 лет. Хрусталик прозрачен за счет того что белки составляющие его структуру являются водо-растворимыми. Под действием инфракрасного излучения происходит активизация аутолизных процессов и переход белков из водо-нерастворимых в водо-растворимое состояние, хрусталик начинает мутнеть), данных объективного исследования (хрусталик: OD: мутный, гидратирован, помутнение диффузное. OS: артифакия, верхняя иридо-хрусталиковая синехия, Visus OD 0,1; OS 0,25 Sph +1.0 d =0,3) данных инструментальных методов исследования (ВГД 18.10.06: OD 18 OS 19 (10 г. тон. Маклакова) норма, Консультация ЛОР: практически здоров; онкоосмотрен 19.10.06. УЗИ: передне-задний размер: OD 23,5 мм OS 23,2 мм. Хрусталик правого глаза повышенной эхогенности, умеренная витреальная деструкция обоих глаз исследование в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна) с учётом проведённого дифференциального диагноза можно поставить Заключительный диагноз:
Основной: OD: незрелая осложнённая (лучевая) катаракта, OS: артифакия, OU: Папилломатоз век; ФК 2, гр.уч. 5
Осложнения: OS: вторичная плёнчатая катаракта, иридо-хрусталиковая верхняя синехия.
Лечение:
Режим 3а
Диета 15
Психологический покой, подготовка к операции.
Необходимо оперативное лечение: OD факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ 20,5 Д
В послеоперационном периоде:
Противовоспалительная терапия
Rp. Indometacini 0.025
D.t.d. N 30 in tab.
S. По 1 таблетке внутрь после еды 3 раза в день.
Rp. Sol. Dexamethasoni 0.1% – 10ml
D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.
Антибиотикотерапия
Rp. Sol. Laevomycetini 0.25% – 10ml
Sterilizetur!
D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.
Коррекция метаболизма, стимуляция обменных процессов:
Rp. Sol. Glucosi 40% – 50ml
D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 2-4 капли 3 раза в день.
Rp. Sol. Riboflavini 0.01% – 10ml
D.S. Глазные капли! Закапывать в пораженный глаз по 1-2 капли 2 раза в день.
Протокол операции 25.10.06
С целью премедикации за 30 минут до операции введено:
Sol. Promedoli 2% 1,0 ml
Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,5 ml
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml
Метод обезболивания: комбинированное.
Обработка операционного поля. Ретробульбарная анестезия, акинезия. Блефаростат. Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Разрез конъюнктивы. Гемостаз. Вскрыт лимб 10 град. на 11 часов. Предварительные микрошвы. Передний капсулорексис. Факоэмульсификация, аспирация, ирригация хрусталиковых масс. Разрез продлён по лимбу до 90 град. Кислород в ПК. Эндокапсулярно импл. ИОЛ 20,5
На склеральные края лимбальной раны положено 6 микрошвов. Конъюнктива и субконъюнктива адаптированы непрерывным шёлковым микрошвом. Под конъюнктиву введён Sol. Dexoni 0,3 ml.
Капли актовегина в конъюнктивальную полость. Асептическая бинокулярная повязка.
Дневники наблюдения.
24.10.06 Жалобы на снижение зрения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.
Status localis: OD: Visus 0,1. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка без особенностей. Хрусталик мутный, гидратирован, помутнение диффузное. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна ослаблен.
OS: Visus 0,25 Sph +1,0d=0,3. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка дистрофична. Артифакия. Верхняя иридо-хрусталиковая синехия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна розовый
Психологически подготовлен к операции.
26.10.06 Жалобы на отёчность глаз.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 120/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.
Status localis:
OU кожа вокруг глаз отёчна, несколько сантиметров вокруг глаз выражена гиперемия, шелушение кожи. Это можно связать с аллергической реакцией на местное применение новокаина.
OD: Visus 0,2 Sph +1.0 d =0,4. Передняя камера средней глубины. Умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазного яблока, роговица прозрачная. Состояние швов нормальное. Артифакия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей.
OS: Visus 0,25 Sph +1,0d=0,3. Передняя камера средней глубины. Роговица чистая, прозрачная, блестящая, сферичная, нормальных размеров, чувств. сохранена. Радужка дистрофична. Артифакия. Верхняя иридо-хрусталиковая синехия. Стеклов тело: начальная смешанная деструкция. ДЗН: бледно-розовый, границы чёткие, экскавация физиологическая. Сосудистое дерево разветвлено, ход сосудов обычный. Вены полнокровны, артерии умеренно сужены. Периферия без особенностей. Рефлекс глазного дна розовый
По причине аллергической реакции дополнительно назначено:
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
