История болезни. Клинический диагноз: Ретробульбарный неврит левого глаза. Анамнез заболевания

Была направлена на стационарное лечение в отделение  МХГ ГУ «».  Периодически проходит курсы консервативного лечения. Поступила сейчас  для ЭС ЗН и сосудистой терапии.

Анамнез жизни.

Родилась в Украине село , в 2 года переехала вместе с родителями в город Могилёв, где и живёт по сегодняшний день. Первый ребёнок в семье, есть младшая сестра.  Росла и развивалась соответственно возрасту. Окончила 10 классов средней школы. Затем поступила в Машиностроительный институт в городе Могилёве. До 2007 года находилась в декрете.

Вышла замуж в 1988 году. Муж: . Имеет 3-ёх детей: мальчика 1989 года рождения и двух девочек 1992 и 2004 г. рождения. Беременность протекала без осложненний.

С 2007 года работает на Могилёвском заводе сантехзаготовок инженером-технологом.

Алкоголь не употребляет, не курит. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез и венерические заболевания отрицает.

Объективный статус.

Общее состояние больной на момент курации удовлетворительное, телосложение - нормостеническое, рост 158см, вес 70 кг, аппетит нормальный, сознание ясное, положение в постели  - активное, температура тела 36.7 гр. Выражение лица обычное.

Кожные покровы: кожа бледная, прохладная на ощупь, сухая, тургор кожи не снижен. Судорог мышц кистей, стоп и живота - нет. Подкожно-жировой слой выражен умеренно.

Лимфатическая система: шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются; пальпация областей их расположения - безболезненная.

Сердечно-сосудистая система:

PS - 74 уд./мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения, средней величины, неизмененной формы, не напряжен; сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация на артериях стоп определяется, не ослаблена. Патологических периферических пульсаций нет.

Сердечного горба и видимых верхушечного и сердечного толчков нет.

Верхушечный толчок пальпируется в Vm/p , на 2 см кнутри от I. mediaclavicularis sin., шириной 2 см.

Эпигастральной пульсации нет.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца звучные, не изменены, патологических шумов нет. AD=120/70 мм.рт.ст.

Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, ЧДД=18 в'. Грудная клетка обычной формы, надключичные ямки не сглажены. Над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный тон, без локальных изменений.

Подвижность легочных краев по I. axilarispost.

При аускультации над всеми легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения.

Слизистая полости рта и зева не гиперемирована, не отечная. Миндалины слегка увеличены, бледно-розового цвета. Язык обычной формы, по краям слабо обложен белесоватым налетом, сосочки не гипертрофированны.

Живот правильной формы, не увеличен в размерах, равномерно участвует в акте дыхания. Признаков асцита (симптом ундуляции и данные пкркуссии в отлогих местах живота) и висцероптоза (симптомы Александера, подпруги, «козырька») - не выявлено. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечная стенка не напряжена.

При глубокой пальпации определяется чувство дискомфорта в эпигастральной области и вокруг пупка. Урчания и переливания по ходу кишечника не выявлено. Спазма по ходу кишечник не выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени закруглен, безболезненный, ровный, гладкий. Перкуссия печени:

•  верхняя по правой окологрудинной линии - верхний край 6-го ребра;

•  по среднеключичной линии- 6-ое ребро;

•  по переднеподмышечной линии -7-ое ребро;

•  нижняя по правой окологрудинной линии - на 3 см ниже реберной дуги;

•  по среднеключичной линии - на 2 см ниже реберной дуги;

•  по переднеподмышечной линии - нижний край 10- го ребра. Размеры по Курлову:

по среднеключичной линии-11 см. по передней срединной линии-10 см.

по левой реберной дуге-9 см.

Пальпация нижнего края печени: расположен на 2 см ниже края реберной дуги; край плотный, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.

Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.

Селезенка перкуссия - длинник равен 6 см., поперечник равен 4 см.

пальпация - не пальпируется.

Селезенка не пальпируется, перкуторно - с IX по XI ребро