Классификация хронических заболеваний печени. Хронические гепатиты (ХГ). Вторичный гепатит

Хронические гепатиты (ХГ) -  распространенные заболевания,  характеризующиеся прогредиентным течением, приводящие к  длительной потере трудоспособности, инвалидности, а также  летальным исходам. Исследования, проведенные в последние годы в РБ,  демонстрируют, что в структуре ХГ основную  часть составляют вирусные гепатиты (ВГ) ( от 50 до 77,3% ). Однако учет  больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) пока налажен плохо,  что объясняется отсутствием сведений о естественном течении ХВГ, а также отсутствием единой клинико-лабораторной базы для обследования этих больных.

Необходимо совершенствование и унификация классификации ХВГ,  диагностики, схем лечения и системы эпиднадзора .

Классификация

В  структуре ХГ основную часть (до 70-90%) составляют ВГ. Реже хроническое заболевание печени может быть представлено другой этиологией.

Все классификации, используемые в настоящее время, построены на этиологическом принципе, поскольку в основу лечения положен этиотропный принцип терапии.

Табл. 1. КЛАССИФИКАЦИЯ   ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ  ПЕЧЕНИ

 (Международная рабочая группа гастроэнтерологов, 1994г.)

1.     Хронический вирусный гепатит 

2.     Аутоиммунный

3.     Первичный билиарный цирроз печени

4.     Первичный склерозирующий холангит

5.    Лекарственный 

6.     Криптогенный

С учетом этиологии к хроническим заболеваниям печени следует отнести  также cледующие заболевания: 

7.     Алкогольная болезнь печени

8.     Неалкогольный стеатоз печени

9.    Генетические заболевания: 

Гемохроматоз 

Недостаточность -антитрипсина 

Болезнь Коновалова- Вильсона 

10.   Вторичный гепатит 

Представленная выше классификация  не исчерпывает всех нозологических форм ХГ, не включает такие заболевания как вено-оклюзивная болезнь, врожденные неонатальные гепатиты у детей и другие более редко встречающиеся поражения печени.

В клинической практике чрезвычайно важно диагностировать ХГ в ранние сроки, установить его этиологию,  что значительно повышает возможность излечения или длительных  ремиссий среди этих больных. 

Анализ данных, полученных в РБ, свидетельствует о том, что наиболее частой этиологией  ХГ   является вирусная. Так, по данным обследования больных, находившихся на лечении в инфекционных больницах г. Минска, инфекционной больнице г. Бобруйска и Белорусского Республиканского детского онкогематологического центра показано, что в структуре ХГ 77,3 % приходится  на долю ХВГ.  По данным одного из многопрофильных стационаров г. Минска у 44,5 % больных ХГ выявлены маркеры ВГ.

Данные эпидемиологического анамнеза  указывают на возможность инфицирования различными путями только  у 63,8 % больных ХВГС и 65,2 % больных   ХВГВ, и поэтому имеет вспомогательное значение.

Больные ХВГ  выявляются   при целенаправленном обследовании у терапевтов и врачей другого профиля,  а также при плановом обследовании групп риска, в первую очередь  доноров и медиков. У пациентов обеих групп выявляются жалобы, которые чаще носят неспецифический характер, однако отличаются постоянством.

Самыми частыми жалобами больных  являются слабость (%) и боли в правом подреберье и в эпигастрии (%) в связи с чем пациенты, как правило,  обследуются для выявления патологии гастродуоденальной зоны и желчевыводящей системы, устанавливается диагноз хронического гастрита,  хронического  холецистита  и т.д.и дальнейшее обследование прекращается.

Анализ объективных данных позволяет констатировать, что  почти у всех больных имеются симптомы, указывающие на патологию печени: гепатомегалия (%), спленомегалия (%) и/или  неспецифическая симптоматика, возможно, обусловленная воспалительным  синдромом ( повышение температуры, лимфоаденопатия)., а также диспептические явления. печени. Внепеченочые признаки,  характерные для  ХГ (пальмарная эритема, телеангиоэктазии, венозная сеть), выявляются редко даже при конечных стадиях ХГ ( соответственно). Капиллярит регистрируется чаще ( ).

Биохимические показатели характеризуются выраженной вариабельностью ,  однако у большинства больных ХВГС и ХВГВ отмечается цитолитический синдром: повышение активности АЛАТ (%), а также ЩФ (%) , ГГТ (%), и увеличение содержания сывороточного железа (%),. У 65% больных ХВГВ и 52% больных ХВГС отмечена легкая или умеренная гипербилирубинемия .  Уровень конъюгированного билирубина   увеличен у 20% больных ХВГС - 12% ХВГВ. Увеличение тимоловой пробы отмечается  у 44,2%  больных ХВГС и  40,5% больных ХВГВ.

Показатели коагулогаммы у больных ХВГ имеют тенденцию к гипокоагуляции, что важно учитывать при подготовке больных к пункционной биопсии печени. Кроме того, выраженность гипокоагуляции может явиться дополнительным критерием тяжести ХГ.

УЗИ печени у больных ХВГ  выявляет  один или несколько эхопризнаков диффузного поражения печени в 2,2 - 31,3%  случаев, самая частая находка  - усиленная эхоплотность. У 4,3 - 18,1% пациентов  регистрируется увеличенный диаметр  v. Portae и/или v. Lienalis, что соответствует, как правило, диагностике портальной гипертензии.

Невзирая на отсутствие яркой клинической симптоматики в анализируемой группе больных ХВГ, следует отметить, что даже при первичном осмотре больных, возможна предварительная диагностика  ХГ. В анамнезе четверти больных выявлялся перенесенный ранее легкий или среднетяжелый гепатит, 60-62% больных имеют указания на возможное парентеральное инфицирование.  Наиболее характерные постоянные жалобы - боли в правом подреберье и слабость, реже - кожный зуд, диспептические явления. Гепатомегалия, хотя и нерезко выраженная  - самый  частый клинический симптом ХВГ. Реже выявляется спленомегалия,  лимфоаденопатия, субфебрилитет, и внепеченочные признаки. Биохимические синдромы поражения печени нерезко выражены, но выявляются у большинства больных, чаще всего - цитолитический.  Изменения гемограммы (тромбоцитопения, анемия) зарегистрированы только