перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, гайморит, трахеит. Туберкулезом и венерическими заболеваниями не болел. Болезнь Боткина отрицает. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Профилактические прививки по возрасту. Вредных привычек не имеет.
V. Эпидемиологический анамнез
Больной связывает свое заболевание с употреблением вечером в пищу салата из морской капусты , который кроме него никто не ел. В течение дня пил 3 раза чай. Контакт с инфекционными больными отрицает. Домашних животных дома нет.
Санитарное состояние места жительства (квартира 9-и этажного дома) удовлетворительное (централизованное водоснабжение и канализация). Мух и эктопаразитов не обнаружено. Состояние санузлов: исправный, дезинфекция проводится регулярно. Мусор выносится из квартиры в контейнер, расположенный в 300м от подъезда. Больной соблюдает личную гигиену, регулярно меняет нательное и постельное белье. Состояние ногтей в порядке. При осмотре кожных покровов царапин, ссадин, ранений не выявлено.
Условия хранения продуктов, приобретенных на рынке и в магазинах, правильные. Больной исключает употребление сырой воды, немытых и недоброкачественных продуктов питания.
VI. Настоящее заболевание.
Объективно.
Состояние средней степени тяжести (за счет интоксикации).
Сознание больного ясное. Положение активное. Нормостенический тип телосложения. Рост 182 см, вес 78 кг. Температура тела 37,2С. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные. Влажность и тургор кожи удовлетворительные. ПЖК развита умеренно, отеков нет. Из периферических лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные (мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей). Костно-мышечная система без патологии.
Система органов дыхания:
Дыхание носом свободное, голос чистый, ЧД 19/мин. Одышка отсутствует.
Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.
Перкуссия легких (сравнительная, топографическая) соответствует возрастной норме.
Система органов кровообращения:
Сосуды шеи не изменены. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы отсутствуют. ЧСС 82 уд/мин. Пульс 82, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения:
Аппетит плохой. Запаха из рта нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания; выпячивания, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации слегка болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения:
Жалоб нет. При осмотре в области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Половая система:
Без патологии.
Эндокринная система:
Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Нервно-психический статус:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Сознание ясное. Настроение спокойное. Нарушений со стороны зрения и слуха нет.
VII. Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на сильные боли в эпигастрии, тошноту; рвоту (4-х кратную, съеденной пищей, не приносящая облегчения), жидкий стул (однократно, без слизи, нормального запаха и цвета), слабость), данных эпидемиологического анамнеза (употребление на кануне в пищу салата из морской капусты) и объективного клинического исследования (легкая болезненность при пальпации живота; аппетит плохой, язык сухой, обложен белым налетом) был выставлен предварительный диагноз пищевая токсикоинфекция, не установленной этиологии, легкой степени тяжести.
VIII. План обследования больного.
Общий анализ крови и мочи; кал на я/г; посев: кала, рвотных масс, промывных вод желудка на кишечную группу; копрограмма; биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза); RW.
IX. Результаты лабораторных и других вспомогательных методов исследования.
01.12. Общий анализ крови.
|
Эритроциты |
4,7*1012/л |
|
|
Hb |
135 г/л |
|
|
ЦП |
0,9 |
|
|
Тромбоциты |
297*109/л |
|
|
Лейкоциты |
10,3*109/л |
|
|
Базофилы |
1% |
|
|
Эозинофилы |
1% |
|
Палочки |
2% |
|
|
Сегм. |
66% |
|
Лимфоциты |
26% |
|
|
Моноциты |
4% |
|
|
СОЭ |
5мм/ч |
|
Заключение: норма.
01.12. Общий анализ мочи.
Количество 950 мл
Цвет с/ж
Реакция кислая
Плотность 1017
Лейкоциты 1-2
Эпителий плоский полиморфный 0-1-2
Заключение: норма.
01.12.. RW
Отрицательный.
02.12. Бактериологический посев кала
Отрицательный.
X. План лечения
1. Палатный режим.
2. Диета № 15.
3. Промывание желудка с использованием 2-4% раствором гидрокарбоната натрия.
4. Дезинтоксикационная терапия (глюкозо-солевой раствор: регидрон 2 л/сут).
5. Использование адсорбентов (полифепан по 26 г 3 р/сут).
XI. Дневники
|
I. 02/12/ АД=120/80 ЧСС=78 уд/мин ЧДД=17 в 1 мин |
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Аппетит хороший. Рвоты и тошноты нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Отеков нет. Стул и диурез в норме. |
|
II. 03/12/ АД=115/80 ЧСС =75 уд/мин ЧДД=16 в 1 мин |
Состояние удовлетворительное, положительная динамика. Жалоб нет. Аппетит хороший. Рвоты и тошноты нет. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Отеков нет. Стул и диурез в норме. |
XII. Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на сильные боли в эпигастрии, тошноту; рвоту (4-х кратную, съеденной пищей, не приносящая облегчения), жидкий стул (однократно, без слизи, нормального запаха и цвета), слабость), данных эпидемиологического анамнеза (употребление на кануне в пищу салата из морской капусты); объективного клинического исследования (легкая болезненность при пальпации живота; аппетит плохой, язык сухой, обложен белым налетом); данных лабораторного исследования (БАК посев кала отрицательный) был выставлен клинический диагноз пищевая токсикоинфекция, не установленной этиологии, легкой степени тяжести.
XIII. Эпикриз.
Больной ович поступил в ГОИКБ 30.11. (на второй день болезни) с диагнозом пищевая токсикоинфекция
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.