История болезни. Клинический диагноз: пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, лёгкой степени тяжести

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра инфекционных болезней

Руководитель группы: ассистент,

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

Больной: а а а.

Клинический диагноз: пищевая токсикоинфекция неустановленной этиологии, лёгкой степени тяжести.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет.

Куратор студент 5 курса 12 группы

Ф.И.О. студента:

Время курации: 03.09.-05.09.

Гомель                                                                              

Паспортная часть

Ф. И. О.: а а а

Возраст: 40 лет.29.05.1965 года рождения.

Профессия и место работы: не работает

Домашний адрес: г. Гомель, ул.

Дата поступления: 02.09. г.

Диагноз направившего учреждения: пищевая токсикоинфекция

Жалобы:

Жалобы на момент курации на  головную боль, разбитость, усталость, тошноту, рвоту (однократно),(2-й день болезни).

Anamnesis morbi:

Считает себя больной с вечера 02.09., когда впервые появились головная боль, боли в эпигастральной области умеренной силы, тошнота, рвота (4-кратно), съеденной пищей, примерно через один час появился кашицеобразный стул (трёхкратно, обычного запаха и цвета, без слизи и других патологических примесей), слабость, головная боль, жажда, снижение аппетита.

02.09. в 23.30 вызвала машину скорой медицинской помощи, которой была доставлена в ГОИКБ.

В стационаре ей было сделано зондовое промывание желудка, измерена температура (37,4°С) назначено медикаментозное лечение (принимаемые препараты больной назвать затрудняется), в результате утром 03.09. состояние улучшилось, тошнота уменьшилось, рвота однократно. Стул нормализовался 03.09..

Anamnesis vitae:

Родилась в 1965 году в г. Гомеле, первым ребенком в семье, росла и развивалась нормально. Материально бытовые - условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Замужем, имеет дочь и сына. Беременности протекали нормально. Менструация с13 лет.

Личную гигиену соблюдает. Родители, дети и ближайшие родственники наследственных заболеваний не имеют. Венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: на ампициллин, пенициллин, бициллин.

Иммунологический анамнез — прививки соответственно возрасту.

Эпидемиологический анамнез:

Наличие контакта с инфекционными больными, нахождение в эпидемиологически неблагоприятных местностях, контакты с больными животными пациентка отрицает.

Санитарное состояние места жительства (квартира благоустроенного многоэтажного дома) удовлетворительное (централизованное водоснабжение и канализация). Мухи и эктопаразиты со слов больной отсутствуют. Состояние санузлов: исправный, дезинфекция проводится регулярно. Мусор выносится из квартиры в мусорный контейнер. Больная соблюдает личную гигиену, регулярно меняет нательное и постельное белье.

Возникновение данного заболевания больная связывает с употреблением супа, который она приготовила накануне днем и оставила на газплите. Утром больная попробывала несколько ложек супа, который показался ей кислым. Кроме больной суп никто не ел.

02.09. больная ела салат из свежей катусты (кроме ее салат ели все члены семьи), жареный картофель.

Больной исключает употребление сырой воды, немытых продуктов питания.

Учитывая, что больная домохозяйка - это исключает наличие профвредностей, могущих привести к данному заболеванию.

Настоящее состояние:

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Температура 36,7'С.

Антропометрические данные: рост 164 см., вес 60 кг. Осанка правильная, походка обычная. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, слегка повышенной влажности, тургор в норме. Сыпь отсутствует. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета.

Подкожно-жировой слой развит умерено.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц удовлетворительная, тонус сохранен. Объем активных и пассивных движений в полном объеме.

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей без видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено.

Соотношение соответствующих частей скелета пропорциональное. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена, нормальной температуры и влажности. Форма позвоночника S-образная, форма носа, головы обычная.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки: Форма нормостеническая, симметричная, надключичные и подключичные впадины выражены умерено, лопатки прилежат к грудной клетке, грудной тип дыхания, ЧД 17/мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.

Пальпапия грудной клетки: Болезненность кожи, мышц, костных структур