Учебная история болезни. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы малых размеров (0,3х0,3 см) на нижней стенке луковицы, средней степени тяжести, в фазе обострения. Хронический эрозивный антральный гастрит, стадия обострения

основной: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы малых размеров (0,3х0,3 см) на нижней стенке луковицы, средней степени тяжести, в фазе обострения. Хронический эрозивный антральный гастрит, стадия обострения.

осложнения:----сопутствующие заболевания: ----ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО

Больной предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через час после еды и сопровождающиеся изжогой и тошнотой, незначительно уменьшаются после приема “Альмагеля”. Беспокоит отрыжка воздухом.

АНАМНЕЗЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1995г с появления острых болей умеренной интенсивности в эпигастрии, возникавших через час после еды, без иррадиации, для облегчения состояния ничего не принимал. Начало заболевания ни с чем не связывает, за медицинской помощью не обращался. В 1996г был прооперирован по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Отмечает обострения заболевания в среднем 2 раза в год, самостоятельно принимал фестал, ранитидин, альмагель ,без значительного эффекта. В 2001г был прооперирован по поводу прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Ухудшение состояния(учащение приступов, усиление болей) отмечает около двух месяцев назад. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена ФГДС (26.02.06г), выставлен диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы малых размеров (0,3х0,3 см) на нижней стенке луковицы, средней степени тяжести, в фазе обострения. Хронический эрозивный антральный гастрит, стадия обострения. Больной направлен на лечение в ЛПУ ОКБ на ст. Гомель. Со слов больного, не состоит на диспансерном учете.

АНАМНЕЗЖИЗНИ

Родился в 1980г. в Гомеле, в семье рабочих, первым ребенком в семье. Физическое и психическое развитие проходило соответственно возрасту. В детском и юношеском возрасте перенес простудные заболевания. В школу пошёл с 7 лет, закончил 11 классов. Материально-бытовые условия в детстве удовлетворительные. Трудовую деятельность начал в 18 лет, работает автомойщиком ЧПТУП “ Колесо успеха “. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональных вредностей нет. Жилищные условия удовлетворительные . Питание регулярное, полноценное, 3 раза в день. Личную гигиену соблюдает. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное. Наследственность не отягощена. Курит 9 лет, полпачки в день. Наркотики не употреблял. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей .

ОБЪЕКТИВНЫЕИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЩИЙОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Влажность и тургор нормальные. Сыпи (эритема, розеола, крапивница, пурпура, петехии, опоясывающий лишай и др. ) нет. Ногти нормальной формы, с гладкой поверхностью. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно: толщина подкожно -жировой складки на уровне пупка по латеральному краю прямой мышцы живота - 1,5 см; на внутренней поверхности плеча - 1 см; в области угла лопатки - 1,5 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненности при пальпации нет. Форма позвоночника, головы и носа нормальная; соответствующие части скелета развиты пропорционально; деформаций и искривлений костей нет. Суставы не изменены. Гиперемии кожи в области суставов и повышения температуры нет. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болезненность при пальпации в паравертебральных точках не наблюдается.

СИСТЕМАОРГАНОВДЫХАНИЯ

1. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, без видимых деформаций. Надключичные и подключичные впадины выражены умеренно. Смешенный тип дыхания,  17 в мин., дыхание средней глубины, ритмичное, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют .

2.  Пальпация грудной клетки: болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание на всех участках грудной клетки проводится одинаково. Ощущения шума трения плевры, «хруста снега» нет. Подвижность ребер нормальная.

3.  Перкуссия легких:

а)  сравнительная  - ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки.

б)  топографическая - высота стояния верхушек легких и слева, и справа спереди выступает над ключицей на 4 см, сзади лежит на 4 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка; ширина полей Кренига и справа и слева равна 5-ти см; нижние границы легких по топографическим линиям следующие –

подвижность нижнего края легких

4.Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯСИСТЕМА

1.Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок  пальпируется в пятом межреберье на 1 см. кнутри  от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок ограниченный, площадью до 2 см., низкий. Видимых изменений артерий и вен не наблюдается. Пульс 7О ударов в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины и формы; определяется пульс на височной, бедренной и артерии тыла стопы; АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. 2.Перкуссия сердца, сосудистого пучка: определение относительной