Учебная история болезни. Клинический диагноз: Хронический неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением прямой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ N 2

СТУДЕНТ 9 группы 4 курса

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: ассистент кафедры

Время курации: с 21.02. по 08.03.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Больной: о а а

Клинический диагноз:

          основной: Хронический неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением прямой кишки

         сопутствующие: Диффузный зоб I ст.             

20г.

       Паспортная часть.

Ф.И.О. о а а

Год рождения: .р.(37 лет)

Пол: женский

Домашний адрес: г. , ул. Г. 7/

Профессия: магазин №43 «Отдел рабочего снабжения»- .

Образование: средне-специальное

Доставлен: по направлению из поликлиники

Дата поступления в клинику: 20.02..г. 13.15

Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит

Клинический диагноз при поступлении: Хронический неспецифический язвенный колит с приемущественным поражением прямой кишки.

Заключительный диагноз:

Основной: Хронический неспецифический язвенный колит с преимущественным поражением прямой кишки

    Сопутствующие: Диффузный зоб I ст.

II. Жалобы на день курации.

Кровянисто-слизистые выделения из заднего прохода, давящие, ноющие боли в заднем проходе. Схваткообразные боли преимущественно в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации.

III. Анамнез настоящего заболевания.

Болеет около 6 месяцев, когда впервые появились жалобы на кровянисто-слизистые выделения из заднего прохода, давящие, ноющие боли в заднем проходе. Лечилась в сентябре 2005 г. в проктологии ГГКБ №2. Дома принимала полифепан, мезим, преднизолоновые клизмы. Ухудшение течения болезни наблюдается несколько недель. Направлена в стационар на обследование и лечение.

IV. Анамнез жизни.

Родилась в 1968г. в деревне , Костюковичского района Могилёвской области 3 ребёнком в семье( всего 5 детей). Больная росла и развивалась соответственно возрасту. Перенёсла острые вирусные респираторные заболевания. Замужем, имеет 2 детей. Здоровье детей нормальное. Мать и отец подобным заболеванием не болели.В настоящее время больная проживает в квартире. Физической работы не выполняет. Питается регулярно. Личную гигиену тела соблюдает. Не курит. Туберкулёз, болезнь Боткина, сифилис и другие инфекционные заболевания в анамнезе отрицает. Аллергические реакции по типу отёка Квинке, крапивницы (этиологический фактор не установлен). Радиологический анамнез: проживает с 1986 года на заражённой территории. Точное значение загрянённости в кю/кв.кв. не назвала.

V. Объективные данные.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое. Рост 174 см., вес 52 кг. Осанка правильная. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор снижены. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Отёков нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Тонус мышц нормальный, сила достаточная. Болезненность в покое, при пальпации и при движении отсутствует. Соответствующие части скелета соотносятся симметрично. Деформации, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Анатомические изгибы позвоночника соответствуют нормальному расположению, позвоночник не искривлён . Патологии суставов не выявлено.

Осмотр частей тела

Голова обычной формы, непроизвольных движений нет. Веки – нет птоза, ксантеллазм.  Нос правильной формы, дыхание не затруднено, боли в области гайморовых и лобных пазух нет. Губы бледно-розовые, пузырных высыпаний нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, кариозных зубов нет. Язык умеренной влажности, не обложен, пятен нет, миндалины не увеличены, нормального цвета. Шея нормальной формы, увеличения щитовидной железы нет, пульсация сонной артерии определяется, набухания вен нет.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, нормостенической формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания. Надключичные и подключичные впадины умеренно выражены. Ключицы расположены симметрично по отношению друг к другу, лопатки прилежат к грудной клетке.

Тип дыхания грудной.  Дыхание ритмичное, ЧДД=16  в 1 мин, дыхание средней глубины, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

При пальпации грудной клетки кожа, мышцы, костные структуры, межрёберные промежутки  безболезненны, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Грудная клетка повышенной резистентности.

Перкуторно над симметричными участками лёгких определяется ясный лёгочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:

Определение подвижности легочного края:

Аускультативно над всей поверхностью лёгких определяется везикулярное  дыхание. Хрипов нет. Крепитация отсутствует. Окружность на уровне 4 межреберья – 1 (выдох) – 113 (вдох).

Сердечно-сосудистая система.

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. medioclaviculares, шириной 1,5-2 см, малой, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Сердечного горба нет.

Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье  справа  у  грудины и  на  верхушке  сердца  не  определяется.   "Пляска   каротид", набухание яремных вен отсутствуют. Симптом Мюссе отрицательный. Эпигастральная пульсация отсутствует.

При пальпации стенки лучевых артерий упругие. 

Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, хорошего