Учебная история болезни по факультетской терапии. Клинический диагноз: Артериальная гипертензия II ст., риск 3, атеросклероз аорты, гиперхолестеринэмия , гипертрофия миокарда левого желудочка, алиментарное ожирение I ст.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ N 2

Студент 9 группы 4 курса

Преподаватель: ассистент кафедры

Время курации: с 22,02, по 27,02, г.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Больной: , г.р.

Клинический диагноз:

основной: артериальная гипертензия II ст., риск 3, атеросклероз аорты, гиперхолестеринэмия , гипертрофия миокарда левого желудочка, алиментарное ожирение I ст..

сопутствующие: хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический эзофагит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гонартроз справа.

, г.

I.Паспортная часть.

Ф.И.О.

Год рождения: г.р.(48 лет)

Пол: женский

Домашний адрес: г. , ул. ,

Профессия: ский пассажирский участок, проводник

Образование: средне-специальное

Дата поступления в клинику: 16,02, г.

Диагноз направившего учреждения: Артериальная гипертензия II ст., риск 2.

Клинический диагноз при поступлении: артериальная гипертензия II  ст., риск 2; ожирение I ст., хронический гастроэзофагит, гонартроз справа.

Заключительный диагноз:

основной: артериальная гипертензия II ст., риск 3, атеросклероз аорты, гиперхолестеринэмия, гипертрофия миокарда левого желудочка, алиментарное ожирение I ст.

сопутствующие: хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический эзофагит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гонартроз справа.

II. Жалобы на день курации.

Больная жалуется на периодические головные боли с локализацией в височной области. Связывает с повышенным артериальным давлением. Предъявляет жалобы на головокружение, «мелькание мушек перед глазами», периодическое, непродолжительное, с потерей координации, после смены положения тела. Жалуется на одышку смешанного характера после непродолжительной физической нагрузки.                                                                                                                                                                                           

Больная жалуется на отрыжкукислым после приема пищи; умеренную изжогу, возникающую через 0,5 часа после приема пищи; боли в эпигастрии и за грудиной ноющие, слабоинтенсивные, не иррадиируют, исчезающие после приема пищи, препаратов типа «Алмагель».

Больная жалуется на умеренные тупые, ноющие, не сопровождающиеся покраснением и деформацией, боли в правом коленном, которые беспокоят с ноября 2005 г., когда больная получила травму правого коленного сустава.  

III. Анамнез настоящего заболевания.

Головные боли стали беспокоить около 3 лет назад. За медицинской помощью больная не обращалась, самостоятельно  лечилась- принимала «Анальгин», «Баралгин». В феврале г. при прохождении медицинской комиссии по месту работы было зафиксировано высокое артериальное давление 180/100 мм Нg. Было выдано направление в ОКБ на ст. для прохождения дополнительного обследования и лечения.

IV. Анамнез жизни.

Родилась в г. в деревне района Брестской области 4 ребёнком из 5 в семье. Больная росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла острые вирусные респираторные заболевания. Закончила 10 классов, Пинское ПТУ-41 легкой промышленности, затем ское ПТУ-35 железнодорожников Замужем, имеет 3 детей. Здоровье детей нормальное. Месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. 4 беременности, 3 родов (протекали без особенностей), 1 медицинский аборт (без осложнений). Родители больной  подобным заболеванием не болели. В настоящее время больная проживает в отдельной квартире. Питание регулярное, разнообразное, полное. Личную гигиену тела соблюдает. Не курит. Туберкулёз, болезнь Боткина, сифилис и другие инфекционные заболевания в анамнезе отрицает. Употребление алкоголя, наркотиков, снотворных, токсикоманию отрицает. Аллергические реакции у себя и родственников на факторы окружающей среды, определенное место, профессиональные вредности, время года, характер пищи, запахи, пыльцу трав, цветов, контакты с шерстью, домашней пылью, химическими веществами, на введение лекарств, вакцин, сывороток отрицает.

На диспансерном учете не состоит.

V. Объективные данные.

   Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Рост 165 кг., вес 77 кг. ИМТ=28,28. Осанка правильная. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Влажность и тургор снижены. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, неравномерно ( толщина складки по краю прямой мышцы живота на уровне пупка-3,5 см, на плече -3,0 см., под лопаткой-2,5 см.) Отёков нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Тонус мышц нормальный, сила достаточная. Болезненность в покое, при пальпации и при движении отсутствует. Соответствующие части скелета соотносятся симметрично. Деформации, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Анатомические изгибы позвоночника соответствуют нормальному расположению, позвоночник не искривлён. Выявляется болезненность и ограничение объема активных и пассивных движений в правом коленном суставе.

Осмотр частей тела.

Голова обычной формы, непроизвольных движений нет. Веки – нет птоза, ксантеллазм.  Нос правильной формы, дыхание не затруднено, боли в области гайморовых