Включение ингибитора желудочной секреции в схему комбинированного лечения. Непереносимость препаратов группы пенициллина

По мнению J.Walsh и W.Peterson  у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной  кишки, не получавших ранее нестероидные противовоспалительные средства и противомикробные препараты, частота инфицирования Helicobacter pylori (Hp) столь высока, что специальное исследование для его проведения можно и не проводить, а сразу начинать эрадикацию Hp. У больных с язвой желудка частота инфицирования ниже, поэтому диагноз геликобактериоза целесообразно подтвердить с помощью одного из диагностических методов.

Необходимо подчеркнуть, что применение любого одного или даже двух антибактериальных препаратов недостаточно эффективно и не обеспечивает надежную элиминацию Hp; более того оно может привести к развитию резистентности к антибиотику. В связи с этим для эрадикации Нр используют комбинацию трех или даже четырех препаратов.

Включение ингибитора желудочной секреции в схему комбинированного лечения

Основным недостатком комбинированной терапии высокий уровень побочных эффектов (до 63% при квадротерапии), хотя они лишь в небольшом проценте случаев (около 5%) вынуждают прекратить лечение. Наибольшую частоту побочных эффектов антигеликобактерной терапии дают комбинации метронидазола с амоксициллином (40,9%), джозамицином (39,3%) и тетрациклином (35%); наименьшую частоту – комбинация метронидазола с олететрином (19,2%) и кларитромицином (16,7%).

К факторам, затрудняющим эрадикацию Нр, относят: невыполнение больным предписаний врача по режиму приема лекарств, развитие резистентности Нр к используемым препаратам, курение. Поэтому программа лечения Нр-инфекции должна включать обучение больных с целью достижения партнерства в лечении и повышения ответственности за выполнение рекомендаций врача (соблюдение режима питания и приема лекарств, прекращение курения и т.д.).

В настоящее время большинство исследователей отдают предпочтение 7-дневной терапии омепразолом (40 мг/сут) в сочетании с двумя антибактериальными препаратами.

При выборе комбинации двух антибиотиков следует учитывать следующие факторы:

-  резистентность к метронидазолу (имеются данные о высокой резистентности Нр к метронидазолу (особенно в странах Восточной Европы и в тех случаях, когда препарат назначают в малых дозах или в качестве монотерапии)

-  непереносимость препаратов группы пенициллина

-  резистентность к кларитромицину (может развиваться при использовании препарата в качестве монотерапии)

-  побочные эффекты тетрациклина (противопоказан детям)

-  бактерицидность амоксициллина возрастает при нейтральных значениях рН

-  препараты коллоидного висмута являются противомикробными препаратами местного действия. Большие дозы висмута могут оказаться токсичными для центральной нервной системы и повлиять на всасывание в кишечнике.

Приведенный в качестве временного стандарта (приложение к приказу МЗ РБ № 45 от 14.01.1999 г.)  протокол эрадикации Нр включает следующую комбинацию лекарственных средств: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол или Вентрисол или другие аналоги) по 120 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и четвертый – через 2 часа после еды перед сном + ампициллин или амоксициллин 500 мг 4 раза в день после еды + метронидазол (трихопол) 250 мг 4 раза в день в конце еды. Курс лечения 7-8 дней.

ПРАВИЛА АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ТЕРАПИИ.

1.  Если при использовании схемы лечения не наступает эрадикация Нр, то повторять эту схему не стоит в связи с развитием устойчивости Нр к одному из препаратов.

2.  Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации Нр, то необходимо определить чувствительность данного штамма Нр к используемым антибиотикам.

3.  Появление Нр в организме больного спустя  один год после успешной эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции, а не реинфекцию (реинфекция может иметь место только при генетическом различии штаммов Нр). При рецидиве инфекции следует применять более эффективную схему лечения.