Раннее применение внутривенных b-блокаторов в лечении обострений ибс с позиций доказательной кардиологии

Раннее применение внутривенных b-блокаторов в лечении острых коронарных синдромов

Доказанная способность увеличивать продолжительность жизни, особенно среди больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и наличие выраженной противоишемической активности – важнейшие из обстоятельств, определяющих современные позиции блокаторов b-адренергических рецепторов (b-блокаторов) в лечении ишемической болезни сердца (ИБС). Тем не менее анализ как международных, так и отечественных регистров свидетельствует о явно недостаточном использовании b-блокаторов в лечении больных ИБС, в том числе и в периоде ее обострений [1, 2]. Регистр острых коронарных синдромов (ОКС), проводившийся в 2000–2001 гг. в 59 российских центрах, показал, что b-блокаторы назначаются не более чем 60% госпитализированных больных; частота применения внутривенных b-блокаторов составила 2,9% среди больных ОКС без подъёма интервала ST и 4,3% – с подъёмом интервала ST. С этих позиций призыв использовать «b-блокаторы у всех, кому не противопоказаны» представляется оправданным – оправданным настолько, насколько призван улучшить ситуацию с продвижением позиций доказательной медицины в повседневную лечебную практику. В то же время нельзя игнорировать и другой не менее важный аспект лечения b-блокаторами – нередкие противопоказания, интолерантность примерно у 15% больных [3], потенциальный риск достаточно выраженных побочных эффектов. Ситуация ОКС, с одной стороны, побуждает к максимально более широкому назначению b-блокаторов, однако, с другой – существенно повышает и их потенциальные риски.

Раннее применение внутривенных b-блокаторов в лечении обострений ибс с позиций доказательной кардиологии

Основные исследования по внутривенным b-блокаторам при остром ИМ выполнялись в то время, когда тромболитическая терапия ещё не являлась «стандартом» лечения ИМ с элевацией ST на ЭКГ. Мета-анализ 28 подобных исследований показал уменьшение по отношению к плацебо числа смертей в абсолютных значениях с 4,3% до 3,7% (или 6 спасённых жизней на 1000 пролеченных) к 7-м суткам ИМ [4]. Доказательная база раннего, начиная с внутривенных форм, применения b-блокаторов у больных ИМ, получающих тромболитическую терапию, основывается главным образом на результатах трех исследований – TIMI IIB [5], F. Van de Werf с соавт. [6], GUSTO-1 [7]. Следует отметить, что последнее из этих исследований не было специально спланированным исследованием b-блокаторов и, по сути, представляет ретроспективный анализ. Основной вопрос, решавшийся в вышеперечисленных исследованиях, заключался в следующем: имеет ли преимущество раннее, начиная с внутривенных форм, назначение b-блокаторов в лечении больных острым ИМ по отношению к отсроченному, по мере достижения более стабильной ситуации, применению b-блокаторов внутрь?

С позиций ответа на этот вопрос интересны результаты двух исследований – TIMI IIB и GUSTO-1. В TIMI IIB исследуемым препаратом был метопролол. При этом одной половине больных ИМ его назначали сразу при госпитализации, начиная с внутривенного введения; второй половине – начиная с 6-х суток ИМ внутрь. Различий в уровне смертности между группами больных не было, в то же время раннее назначение метопролола сопровождалось достоверным снижением рецидивов ИМ (2,7% против 5,1%, р=0,02), а также случаев возвратной стенокардии (18,8% против 24,1%, р<0,02). Результаты GUSTO-1 с атенололом были противоположными. Сравнение режимов раннего (внутривенного) назначения атенолола с последующим назначением внутрь и отсроченного применения только внутрь было в пользу последнего. Анализ результатов GUSTO-1 показал существенное увеличение риска смерти (в среднем в 1,3 раза, р=0,02), развития сердечной недостаточности, кардиогенного шока, возобновления ишемии, потребности во временной электрокардиостимуляции в группе раннего назначения атенолола по отношению к больным, которым данный b-блокатор был назначен позднее. Мета-анализ также ограниченного числа небольших рандомизированных исследований, оценивавших эффективность b-блокаторов у больных нестабильной стенокардией, свидетельствует о снижении риска развития ИМ на 13% [8]; при этом выполненные исследования были слишком малочисленными для получения ответа о влиянии на смертность.

Показания и противопоказания к назначению внутривенных b-блокаторов больным с острыми коронарными синдромами

Основными условиями перед началом внутривенного введения b-блокаторов больным ОКС являются отсутствие противопоказаний к их назначению и возможность тщательного клинического и мониторного контроля. К числу основных противопоказаний (табл. 1) следует отнести атрио-вентрикулярную блокаду 1 степени с интервалом PQ на ЭКГ более 0,24 секунды, а также более выраженные нарушения атрио-вентрикулярной проводимости (при отсутствующем кардиостимуляторе), устойчивые брадикардию и гипотензию. Бета-блокаторы абсолютно противопоказаны больным с кардиогенным шоком, выраженной сердечной недостаточностью, а также бронхиальной астмой. При прочих хронических обструктивных болезнях легких решение принимается индивидуально, при этом возможна пробная терапия селективными b-блокаторами ультракороткого (эсмолол) и короткого (метопролол) действия в уменьшенных (обычно в 2 раза) дозах. Больные ОКС, получающие b-блокаторы, нуждаются в мониторном наблюдении за ЭКГ, частом контроле артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений, аускультации легких (появление, либо усугубление симптоматики, свидетельствующей о нарастании левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции).

Эксперты рабочей группы по лечению острого ИМ с подъёмом ST Европейского кардиологического общества, не рекомендуя раннее внутривенное введение b-блокаторов больным острым ИМ в качестве «рутинного», стандартного лечения, советуют вместе с тем шире применять их в тех случаях, когда у больных острым ИМ имеются: 1) тахикардия (без сердечной недостаточности); 2) относительное повышение АД; 3) боль, не купирующаяся наркотическими анальгетиками [9]. Кроме того, короткодействующие внутривенные b-блокаторы в силу большей безопасности могут использоваться для оценки последующей толерантности к b-блокаторам, назначаемым внутрь. Бета-блокаторы – основа противоишемической терапии больных ОКС без подъема сегмента ST и должны назначаться во всех случаях при отсутствии явных противопоказаний. Начало лечения b-блокаторами с их внутривенного введения следует