Эклампсия. Опасности общей анестезии у больных преэклампсией и эклампсией. Преимущества спинномозговой анестезии

Анестезия

Эклампсия — это не синоним кесарева сечения. Тем не менее необходимость экстренного родоразрешения беременных с эклампсией часто вынуждает акушера к оперативному лечению. Частота кесарева сечения при этой акушерской катастрофе достигает более 60 %.

Женщина с тяжелой преэклампсией и эклампсией представляет собой серьезную проблему для анестезиолога. Сочетание тяжелой, лабильной артериальной гипертензии, резкой гиповолемии и полиорганной недостаточности требует применение такого метода обезболивания, который обеспечивает стабильность гемодинамики.

Анестезия у больных эклампсией до сих пор является причиной жарких споров. Большинство анестезиологов считают, что регионарная анестезия в данном случае неприменима, так как нет надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и высок риск повторения судорожного эпизода, поскольку даже при правильном применении сульфата магния он составляет от 6 до 13 %. Повышение внутричерепного давления у больных эклампсией увеличивает вероятность вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие в момент люмбальной пункции. Несмотря на это, клиническое состояние женщин, больных эклампсией, весьма изменчиво: от стабильной гемодинамики, полного сознания и способности сотрудничать с врачом до тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии, комы, анурии и коагуло-патии. Понятно, что никаких общих рекомендаций в этой ситуации, наверное, дать нельзя. По-видимому, применение регионарных методов обезболивания у стабильных больных, находящихся в сознании, поможет избежать опасности общей анестезии.

Согласно опубликованным данным, смертность от общей анестезии у акушерских больных превышает таковую от регионарной анестезии в 17 раз [Hawkins J. L. et al.]. Однако для больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией этот показатель неизвестен. Риск может быть даже и выше, поскольку при общей анестезии у больных преэклампсией и эклампсией особенно вероятно развитие отека гортани и тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

D.H.Wallace с соавт. выполнили рандомизированное исследование, в котором сравнивались эффекты общей анестезии и комбинированной спинально-эпидуральной, и сделали вывод, что регионарная анестезия безопаснее общей [Wallace D. H. et al.]. Подобные же данные сообщают D. D. Hood с соавт. в ретроспективном исследовании эффективности эпидуральной и спинномозговой анестезии у беременных с преэклампсией, которым проводилось кесарево сечение [Hood D. D., Curry R.].

Недавно было опубликовано ретроспективное исследование, оценивающее эффективность и безопасность общей и эпидуральной анестезии у больных эклампсией, находящихся в сознании [MoodleyJ. etal., 2001]. Это исследование показало, что эпидуральная анестезия не сопровождалась серьезными побочными эффектами и так же приемлема, как и общая анестезия, для обезболивания кесарева сечения у части больных с эклампсией. В группе, где проводилась общая анестезия, показания к реанимации новорожденных выставлялись в два-три раза чаще, чем в той группе, где проводили эпидуральную анестезию. В плане отдаленных результатов развития новорожденных никаких отличий между группами зафиксировано не было. Результаты этого ретроспективного сравнения эпидуральной и общей анестезии у женщин с эклампсией говорят о том, что эпидуральная анестезия не имеет отрицательного действия ни на мать, ни на плод. Преимущества эпидуральной анестезии четко прослеживаются только на ближайших этапах развития новорожденного. Применение эпидуральной анестезии позволило избежать определенных опасностей общего обезболивания и редко сопровождалось относительно легкой артериальной гипотонией. Тяжелых осложнений при этом не было. Однако не отмечено тяжелых осложнений и при общей анестезии. Авторы приходят к выводу, что примерно 12 % беременных и рожениц с эклампсией имеют достаточно стабильную гемодинамику для того, чтобы эпидуральная анестезия в таких случаях стала методом выбора для обезболивания операции кесарева сечения.

Следует отметить, что, оценивая результаты этих исследований, мы не уверены в том, что группы обследованных женщин были абсолютно идентичными.

Мы стараемся подходить к каждому случаю строго индивидуально и всегда оцениваем риск трудной интубации, наличие и степень тяжести тромбоци-топении, состояние плода и, безусловно, стараемся учитывать желание женщины. Хотя риск судорог во время хирургического вмешательства невелик, нужно обязательно иметь под рукой все для интубации трахеи и проведения общей анестезии.

В ситуации, когда оперативное вмешательство надо выполнить немедленно, приходится выбирать между спинномозговой и эпидуральной анестезией.

Опасности общей анестезии у больных преэклампсией и эклампсией хорошо известны, и мы попытались в этом разделе осветить их более подробно. В то же время в отношении целесообразности и безопасности применения