Жалобы пациентки при поступлении. Анамнез жизни. Условия быта и труда. Менструальная функция. Течение настоящей беременности

Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому:

1-й прием:  цель - определение высоты стояния дна матки и асти плода, располагающейся в дне матки. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки - 39 см. Пупок выпячивается. Определяется часть плода, располагающаяся в дне матки - тазовый конец(крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием:   цель-определение   спинки   и  мелких  частей  плода,   определение  позиции  и  вида. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода: определяется равномерная площадка - спинка. Затем правую руку кладут на стенку матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки: определяются небольшие выступы, часто меняющие свое положение - конечности. Вывод: первая позиция, передний вид.

3-й прием:  цель-определение предлежащей части  плода. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Одну руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Прощупывается плотная округлая часть, имеющая отчетливые контуры - головка. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево, и наоборот -  баллотирование ощущается.

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния     предлежащей части плода. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть (головка) и высоту ее стояния – головка над входом в малый таз.

Аускультация живота

Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается ниже пупка слева.

Оценка выделений из влагалища

Выделений нет.

Характеристика родовой деятельности

Родовая деятельность отсутствует.

Осмотр наружных половых органов

Наружные половые органы правильного строения, варикозного расширения вен нет. Оволосение умеренное, по женскому типу. Промежность средней высоты, рубцов нет.  Область заднего прохода без особенностей. Геморроидальные узлы, гнойники, сосудистые и иные опухоли (остроконечные кондиломы) не выявлены.

Данные влагалищного исследования при поступлении

Стенки влагалища гладкие, перегородок и других патологических образований нет. Шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 – 2,0 см., размягчена, рубцов и разрывов не выявлено, края зева мягкие, цервикальный канал пропускает 1 палец. Плодный пузырь целый. Предлежащая часть - головка, находится над входом в малый таз. Внутренняя поверхность боковых стенок малого таза гладкая, без костных выступов, экзостозов, крестцово-копчиковое соединение подвижно, мыс не достижим.

Другие специальные методы обследования

1. УЗИ 23.03.г.: определяется 1 плод в головном предлежании, ЧСС 136 ударов в минуту. БПР (КТР) 93. Размеры живота плода 305, длина бедра 74. Задержки внутреннего развития нет. Предполагаемый вес 3300 -3400г. Маловодие. Плаценте по задней стенке, ближе ко дну, степень зрелости III, толщина 32 мм. Видимых аномалий плода нет. Артерии пуповины С/Д 1,9.

Заключение: доношенная беременность, головное предлежание, маловодие.

2. ЭКГ 24.03.г.: ЧСС 94 удара в минуту. ЭОС в норме, ритм синусовый.

3. ФКГ 24.03. г.: Амплитуда тонов снижена, короткий в I половине систолический шум на верхушке, в т. Боткина, III межреберьи, функционального характера. Диастола свободна.

4.Общий анализ крови (24.03.г.)

Эритроциты – 4,01*10¹² /л

Гемоглобин - 115 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Тромбоциты – 265*10⁹ /л

Лейкоциты – 8,7*10⁹ /л

Палочкоядерные - 12%

Сегментоядерные - 68%

Эозинофилы - 2%

Моноциты - 5%

Лимфоциты - 13%

СОЭ - 34 мм/час

5. Общий анализ мочи (24.03.г.):

Цвет соломенно-желтый

Реакция - щелочная

Удельный вес - 1020

Прозрачность - мутная

Белок – 0,086 г/л

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - густо в поле зрения

6. Офтальмолог 25.03.г.: Глазное дно без особенностей.

Диагностика

1. Диагноз установлен на основании сомнительных признаков:

1)  тошнота, рвота по утрам в I половине беременности;

2)  пигментация кожи по белой линии живота, сосков, околососковых кружков;

вероятных признаков:

1)  прекращения менструаций (дата последней менструации 21.06.г.);

2)  данных осмотра: увеличение живота (объем на уровне пупка 94 см);

достоверных признаков:

1) прощупывание частей тела (головка, спинка, мелкие части);

2) выслушивание сердцебиения плода (140 в мин) в левом нижнем квадранте