История болезни. Клинический диагноз: основное заболевание - прямая рецидивная паховая грыжа слева; сопутствующие заболевания: ИБС

Однако у пожилых людей и стариков в связи с возрастными изменениями мышечной ткани эта защитная функция мышечной заслонки может утрачиваться, что весьма вероятно имело место у нашего больного. Кроме того, стоит заметить, что еще до появления паховых грыж справа и слева, больной страдал аденомой предстательной железы, что могло играть роль производящего фактора (повышение внутрибрюшного давления при затрудненном мочеиспускании). Однако физическая нагрузка тоже могла выступить в качестве производящего фактора (пациент ведет активный образ жизни, работает на даче).

Это была попытка объяснить происхождение первых двух грыж (по поводу которых были сделаны соответствующие операции). Теперь попытаемся объяснить рецидив паховой грыжи слева.

Причины рецидивирования паховых грыж можно распределить следующим образом: а) причины, существующие до операции; б) причины, зависящие от вида произведенной операции и ее технического исполнения; в) причины, возникшие в послеоперационном периоде.

Из первой группы причин рецидивов наиболее вероятны следующие: 1) пожилой возраст больного. У этого контингента больных рецидивные грыжи наблюдаются наиболее часто, что связано прежде всего с прогрессирующими дегенеративными изменениями в тканях паховой области. 2) наличие сопутствующих хронических заболеваний, вызывающих резкие колебания внутрибрюшного давления (имела место гипертрофия предстательной железы, больной жаловался на запоры.); 3) недостаточное обследование и санация больного перед операцией с оставлением в организме очагов инфекции, которые могут привести к осложнениям послеоперационного периода (хронический тонзиллит, гнойничковые и инфекционные заболевания).

Ко второй группе причин рецидивов относятся: 1) неправильный выбор метода операции без учета патогенетических условий образования грыжи и тех изменений в паховом канале, которые возникают у больных с паховыми грыжами, например укрепление при прямых и рецидивных грыжах только передней стенки пахового канала, оставление расширенного глубокого отверстия пахового канала и высокого пахового промежутка; 2) грубые дефекты оперативной техники: недостаточный гемостаз, недостаточно высокое выделение грыжевого мешка, просмотр второго грыжевого мешка, соскальзывание лигатуры с культи грыжевого мешка, оставление неушитой поперечной фасции или разрушение ее во время операции, сшивание тканей с большим натяжением, подшивание к паховой связке поверхностной фасции вместо апоневроза наружной косой мышцы, подшивание к паховой связке не всей толщи мышц, а лишь поверхностного слоя, недостаточное отделение сшиваемых тканей от жировой клетчатки, повреждение сосудов и нервов.

К третьей группе причин рецидивов относятся: 1) воспалительные осложнения со стороны операционной раны (нагноение, инфильтраты, лигатурные свищи); 2) ранняя нагрузка на еще не сформировавшийся рубец; 3) тяжелая физическая работа в позднем послеоперационном периоде; 4) колебания внутрибрюшного давления в связи с функциональными нарушениями работы ЖКТ в виде склонности к запорам.

Лечение

Этот пациент несмотря на свой возраст не имеет значимых противопоказаний против операции. Поэтому если вести его грыжу консервативно (предложить ему постоянное ношение бандажа), то подходящий момент для операции мы можем упустить, в то время как грыжа будет постепенно травмироваться, возрастет вероятность осложнений в виде невправимости (к тому же постоянно существует опасность ущемления, что потребует экстренной операции, при которой риск летального исхода естественно выше).  Для данного больного в качестве тактики лечения я бы выбрал оперативное вмешательство в виде пластики по способу Постемпского, который заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового  промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Этот способ хорош тем, что дает очень низкий процент рецидивов, что важно в нашем случае рецидивной грыжи.

В будущем я бы порекомендовал этому больному пополнить свой рацион продуктами, содержащими растительные волокна (морковь, свекла, яблоки) с целью профилактики запоров (чтобы избежать повышения внутрибрюшного давления).

13.02.2001 Протокол операции

10⁰⁰ – 10⁵⁵. Операция: грыжесечение с пластикой левого пахового канала по Постемпскому.

Под местной инфильтрационной анестезией (80мл 0,5% р-ра новокаина) и внутривенным наркозом.(Невзорова В.В.) выполнен разрез с иссечением старого послеоперационного рубца в левой паховой области длиной 8 см, параллельно и выше левой паховой складки. Послойно рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, и апоневроз наружной косой мышцы. Выделен семенной канатик, взят на резиновую держалку. Грыжевой мешок размерами 1´2´5см, выходит через медиальную паховую ямку, 2-й грыжевой мешок 3´4´3см, выходит на середине расстояния от наружной и внутренней паховой ямки.

Грыжевой мешок, исходящий из медиальной ямки прошит у шейки, перевязан, отсечен. Выполнена пластика пахового канала по Постемпскому. Гемостаз. Рана послойно ушита наглухо. Йод. Асептическая наклейка.

Оперировали: проф Л.В., Ю.А., А.Ю.

Назначения:

1.  Постельный режим, груз на рану

2.  Контроль диуреза

3.  Кетонал 2,0´3 раза в день, в/м.

Дневники

Выписной эпикриз.

А.А. 91, был прооперирован с диагнозом: Рецидивная паховая грыжа слева.

Поступил с жалобами на округлое образование в левой паховой области.

В 80-х гг выполнил грыжесечение с пластикой слева. Около 4 месяцев назад после физической нагрузки отметил появление