Паспортные сведения.
Фамилия И.О: ович
Пол: Мужской
Профессия: электрогазосварщик
Место работы: ..
Домашний адрес: , .
Дата поступления: 24.02.04г.
Дата курации: 1 – 3.03.04г.
Жалобы.
На момент курации: на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле.
Anamnesismorbi.
23.02.04г. в состоянии алкогольного опьянения больной был избит неизвестными в районе . со слов больного «был избит ногами». После полученной травмы самостоя тельно добрался до дома и лег спать. Утром следующего дня почувствовал сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашле движении. Затруднение дыхания. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в торакохирурническое отделение ОКБ г. Иваново. При поступлении поставлен клинический диагноз: гемоторакс справа. Выполнена постановка дренажа по Беллау. Проводилася противовоспалительная антибиотикотерапия купирование болевого синдрома, в результате проводимого лечения состояние больного улучшилось. Боли стали менее интенсивными. Одышка уменьшилась. При выполнение контрольной рентгеноскопии объем жидкости в плевральной полости уменьшился. Количество геморрагического отделяемого по дренажу из плевральной полости уменьшилось. Проводимое лечение рекомендовано продолжать.
Anamnesisvitae.
1. Общебиографический анамнез:
Родиля в г.Иваново. Второй ребенок в семье. Начал ходить в 1 год, говорить в 10 мес. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В школу пошол в 7 лет. Успевал хорошо, занятия по физкультуре посещала регулярно. Закончила 10 классов, затем вечернее отделение техникума. Работает на одной работе с 22 лет. Работа связана с умственной и физической нагрузкой. Работа относится ко 3 категории тяжести. Вид труда- квалифицированный физический умеренный. Продолжительность рабочего дня - 8 часов. Санитарно- гигиенические условия труда связаны с умеренной запыленностью вредными парами, шумом.
2. Материально- бытовые условия.
В настоящее время проживает в 4-х комнатной квартире с женой. Коммунальные удобства есть все. Психологический климат в семье благоприятный. Гигиенические навыки соответствуют уровню гигиенической культуры: ежедневно чистит зубы, моет руки перед едой, ежедневно принимает гигиенический душ, еженедельно принимает ванну. Меняет нательное белье каждые 2 дня, постельное- каждые 10 дней. Питание регулярное 3-4 раза в день. Употребляет в пищу жиры преимущественно животного происхождения, в день употребляет около 6 чайных ложек сахара.
3.Перенесенные заболевания.
В детстве болела простудными заболеваниями, коклюшем, ветряной оспой, пневмонией. Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Болеет ОРВИ не чаще 1 раза в год.
В 70-ых годах перенес пневмонию.
В 80-ых гадах – перелом правого бедра с последующим оперативным лечением
5. Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез.
Аллергии отрицает. Гемотрансфузии проводились при хирургическом лечении перелома бедра (без осложнений). Группа крови АВ(IV) Rh+
7. Семейный анамнез
Отец умер в возрасте 82 лет от обширного инсульта.
Мать жива 82 года страдает ИБС в течение 18 лет, гипертонической болезнью в течение 26 лет.
Старший брат 60 лет страдает гипертонической болезнью в течение 14 лет.
Дети: сын и дочь здоровы.
Statuspraesens.
Состояние удовлетворительно, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное пропорциональное, конституция – нормостеник..
Рост – 167м.
Масса тела – 68кг.
Температура тела – 37,1*С.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичные, тургор мягких тканей сохранен. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Коньюктивы розовые, чистые. Слизистые оболочки полости рта розовые с белым налетом на щеках, деснах на слизистой задней стенки ротоглотки.
Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка -3 см.
Лимфатическая система.
При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.
Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.
Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную ему конфигурацию, при движении бесшумные, полный объем активных и пассивных движений во всех
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.