Ревматизм. Этиологическая связь с перенесенной стрептококковой инфекцией. Связь с предшествующей стрептококковой инфекцией при остром течении ревматизма

определение степени фазы заболевания и степени активности - мезенхимально-воспалительный синдром

·  доказательства этиологической роли стрептококка

0

0Результаты обследования

0Общий анализ крови:

·  нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

·  увеличение СОЭ

0Анализ мочи: изменений мало, т.к. поражение почек для ревматизма нехарактерно

0Биохимический анализ: неспецифические "острофазовые" показатели:

·  появление С-реактивного белка

·  гиперфибриногенемию

·  диспротеинемию с увеличением содержания a2- и п-глобулинов

0Иммунологическое исследование - повышение титра антистрептококковых антител:

·  антигиалуронидаза

·  антистрептокиназа

·  антистрептолизин-О

0NB! Диагностическое значение имеет лишь большое повышение их титров, так как реакция организма на воздействие стрептококка наблюдается и при любой стрептококковой инфекции.

0 

0Электрокардиограмма

·  нарушения ритма и проводимости:

·  преходящая атриовентрикулярная блокада (чаще I степени)

·  экстрасистолия

·  атриовентрикулярный ритм

·  изменения зубца Т от снижения его амплитуды до инверсии.

0NB! Эти нарушения могут исчезать в процессе противоревматической терапии или иметь стойкий характер и даже оставаться после ликвидации ревматической атаки.

·  при развитии перикардита: в виде диффузных изменений в большинстве отведений

·  м.б. уплощение зубцов Т

·  элевация сегмента ST

·  уменьшение амплитуды зубцов R

·  при формировании порока сердца - своя характерная картина гипертрофии камер сердца

0 

0Фонокардиография подтверждает аускультативные данные

0 

0Рентгенологическое исследование 

·  при  первой  атаке  лишь в случае тяжелого ревмокардита выявляет признаки дилатации левого желудочка.

·  при повторных атаках (на фоне сформировавшегося порока сердца) выявляются признаки определенного порока

·  признаки скопления жидкости

·  в перикарде - косвенно по расшиению влево и вправо

·  в плевральной полости

0 

0Эхокардиография:

·  при первичной атаке ревматизма - при тяжелом течении ревмокардита

·  дилатация полостей сердца

·  снижение сократительной способности миокарда.

·  при периакрдите - сепарация листков перикарда

·  м.б. утолщение створок клапанов без формирования пороков

·  при длительном течении и повторных атаках формирование клапанных пороков (одно- и двухмерный режим, допплер):

·  преобладание стеноза клапанов, чаще митральный клапан

·  утолщение и деформация створок клапанов

0 

0Течение.  Различают три степени активности ревматического процесса:

·  I степень характеризуется

·  малой выраженностью клинических признаков

·  нормальными или слабоположительными "острофазовыми" показателями;

·  II степень

·  умеренно выраженные клиническимие симптомы ревмокардита

·  умеренные "острофазовые" показатели (СОЭ до 40 мм в 1 час);

·  III степень включает

·  яркие проявления болезни: полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, полисерозит

·  резко выраженные показатели воспалительной и иммунологической активности (СОЭ более 40 мм в 1 час, С-реактивный белок - 3-4 плюса).

0 

0Диагностические критерии ревматизма:

0Основные (большие) критерии:

·  Кардит

·  Полиартрит

·  Хорея

·  Ревматические узелки

·  кольцевидная эритема

0Дополнительные (малые) критерии

·  артралгия

·  лихорадка

·  ревматический анамнез

·  наличие порока сердца

·  изменения ЭКГ и лабораторных показателей

0Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией:

·  недавно перенесенная скарлатина

·  АСЛ-О, АСК и др

·  Высевание стрептококка из зева

0Необходимо: 2Б или 1Б+2М + доказательства роли стрептококка

0

0Формулировка развернутого клинического диагноза.

·  Ревматизм, активная фаза, активность 3 ст., острое течение. Первичный ревмокардит (миокардит и перикардит). Левосторонний экссудативный средний плеврит. Полиартрит (с поражением коленных, голеностопных и лучезапястных суставов). Кольцевидная эритема. Осложнения: АВ-блокада 2 степени 2 типа. НК-2А.

·  Ревматизм, активная фаза, активность 1 ст., подострое течение. Возвратный ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца (МС>МН). НК-2А

·  Ревматизм, неактивная фаза, латентное течение. Митральный порок сердца (критический МС). Миокардиосклероз. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), постоянная форма, тахисистолический вариант. НК-2А. Сердечная астма от 21.02.2001

0 

0Дифференциальный   диагноз

0По ведущему синдрому:

·  суставной синдром: РА, реактивный артрит

·  поражение сердца

·  поражение миокарда: миокардит, ИБС, дистрофии миокарда, НЦД

·  поражение эндокарда: ИЭ, относительная недостаточность (КМП, ИБС)

0 

0Инфекционно-аллергический полиартрит

·  в отличие от ревматизма, развивается через 5-7 дней после начала или на фоне инфекционного заболевания (при ревматизме через 2-3 недели)

·  не сопровождается поражением сердца

·  ликвидируется под влиянием этиопатогенетической терапии и санации очагов инфекции.

0Ревматоидный артрит

·  встречается в возрасте после 40 лет

·  не имеет связи со стрептококковой инфекцией

·  развивается, как правило, медленно

·  начинается с поражения мелких суставов кисти или стопы

·  сопровождается утренней скованностью суставов

·  характеризуется стойкими суставными изменениями, внешними и рентгенологическими (остеопорозом и сужением суставной щели, кистовидной перестройкой костной ткани)

·  наличие РФ

·  поражение почек

0Инфекционный миокардит

·  быстрое развитие после окончания какого-либо инфекционного процесса