Дифференциальный диагноз и лечение при отечно-асцитическом синдроме. Отечно-асцитический синдром. Алгоритм дифференциальной диагностики

Страницы работы

19 страниц (Word-файл)

Фрагмент текста работы

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

ИВАНОВО  1999

Составители: доц. , к.м.н. .

ВВЕДЕНИЕ

В практике врача-терапевта встречается ряд заболеваний, при которых развивается отечно-асцитический синдром. Длительное время он может оставаться единственным или манифестным проявлением патологии сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Своевременная диагностика нозологических форм, сопровождающихся отечно-асцитическим синдромом,  позволит проводить адекватную дифференцированную терапию.

Отечно-асцитический синдром может быть следствием различных процессов, основными причинами его развития являются:

1)  недостаточность кровообращения;

2)  поражения почек;

3)  энтеропатия с повышенной потерей белка;

4)  болезни печени.

Отеки + асцит

Недостаточность кровообращения

Болезни почек

Энтеропатия с повышенной потерей белка

Болезни печени

ИБС, пороки сердца, ДКМП, артериальная гипертензия, перикардит, миокардит

Амилоидоз, нефрит, диабетическая нефропатия, системные васкулиты

Целиакия спру, болезнь Уиппла, рак желудка

Цирроз печени, рак печени

Жидкость составляет приблизительно 3/5 массы тела человека. 70% ее располагается в клетках, 30% - внеклеточно. Между этими средами происходит постоянный обмен электролитами и продуктами обмена веществ. Внеклеточная жидкость подразделяется на кровяную плазму и интерстициальную жидкость – транссудат кровяной плазмы.

Отеками называется избыточное скопление жидкости в интерстициальном пространстве. Отеки делятся на местные и общие. При общих отеках возможно появление свободной жидкости в серозных полостях (асцита, гидроторакса, гидроперикарда).

В механизме развития сердечных отеков основное значение имеет снижение сердечного выброса, гиперпродукция альдостерона, задержка натрия и воды, повышение гидростатического давления, снижение онкотического давления. Дифференциально-диагностическими признаками сердечных отеков являются наличие признаков гемодинамической недостаточности (одышка, цианоз, изменение пульса, увеличение сердца, повышение венозного давления, снижение скорости кровотока), локализация и смещение отеков в зависимости от положения тела больного, холодные отеки.

Механизм развития отеков при поражении почек с нефротическим синдромом – потеря плазменного белка с мочой, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, транссудация воды в межклеточное пространство из кровяного русла, вторичный гиперальдостеронизм, ведущий к задержке натрия и воды. Дифференциально-диагностическими признаками отеков при поражении почек являются наличие основного заболевания, приводящего к развитию отечного синдрома, расположение отеков в первую очередь на лице, дальнейшее распространение по механизму силы тяжести, бледная окраска кожи над отеками, высокая протеинурия (более 3 г/сут.), гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.

Патогенетические механизмы развития отеков при энтеропатии с повышенными потерями белка включают снижение уровня протеинов в крови, формирование внутрисосудистой гипотонии, усиленный выход воды из сосудистого русла в ткани. Дифференциальными признаками указанных отеков является наличие основного заболевания, ведущего к гипопротеинемии, резкая гипопротеинемия, тотальный характер отеков.

Патогенетические механизмы развития отеков и асцита при заболеваниях печени включают: гипоальбуминемию, повышение проницаемости капилляров, повышение венозного давления, вторичный гиперальдостеронизм. Дифференциально-диагностическое значение имеют выявляемые при физикальном и инструментальном исследовании изменения, желтуха, появление отеков после развития асцита, нарушение функции печени, иктеричность асцитической жидкости.

Идентификация асцита

Алгоритм дифференциальной диагностики

Увеличение живота

 
 


ЭЭЭ


1 этап дифференциальной диагностики

Ожирение исключается при отсутствии других его признаков.

Метеоризм (растяжение газами желудка и кишечника) – живот куполообразный, не смещается при смене положения тела. Над всем животом определяется тимпанический перкуторный звук. При  рентгеноскопии нет увеличения линейных теней между толстым кишечником и мягкими тканями в отличие от асцита.

Асцит. Признаками свободной жидкости в брюшной полости являются:

1)  увеличение окружности живота;

2)  тупой звук при перкуссии в нижележащих отделах;

3)  перемещение тупости при перемене положения тела;

4)  ощущение флюктуации при постукивании противоположной стороны.

II этап дифференциальной диагностики

При определении наличия свободной жидкости в брюшной полости проводится разграничение транссудата и экссудата. Этот вопрос решается методом абдоминального парацентеза, анализа асцитической жидкости. Транссудат, который сочетается с общими отеками, характеризуется следующими признаками: удельный вес жидкости менее 1015, содержание белка менее 0,3 г/л.

III этап дифференциальной диагностики

Установление причины развития проводится с учетом алгоритма дифференциальной диагностики, представленного в таблице 1.

Таблица 1

 


Этиология

Признаки

Недостаточ- ность кровообращения

Нефротический синдром 

Энтеропатии

Болезни печени

Характер     

Вначале на ногах

Вначале на лице

Общие отеки

Вначале на ногах

Температура отеков

Холодные

Теплые

Теплые

Холодные

Смещае-мость

Смещаемые

Малоподвиж-ные

Малоподвиж-ные

Смещаемые

Гидроторакс

Двухсторон-ний

Двухсторонний

Двухсторонний

Правосторонний

Содержание белка в крови

Несколько снижено

Резко снижено

Резко снижено

Снижено

Увеличение печени

+

_

_

+

Альбуминурия

+

+

_

_

Гиперхолестеринемия

_

+

_

_

Посиндромное преобразование нозологических форм

Болезни сердечно-сосудистой системы.

Выпотной             В анамнезе ревматизм, туберкулез, травма. Жалобы на перикардит                        одышку, перебои в работе сердца, отеки, увеличение живота. Вынужденное положение с наклоном вперед. Цианоз, пастозность лица, набухание шейных вен, выбухание прекардиальной области, отсутствие верхушечного толчка, трапециевидная форма сердца при перкуссии, совпадение относительной и абсолютной сердечной тупости. Глухость тонов. Сглаженность дуг сердца на рентгенограмме. В первую очередь застой в большом круге. На ЭКГ конкордантное смещение ST, отрицательный Т. По ЭхоКГ однородное пространство в полости перикарда, не дающее отраженных волн. В крови: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Констриктивный В анамнезе туберкулез легких, ревмокардит, травма

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Терапия
Тип:
Статьи
Размер файла:
262 Kb
Скачали:
0