Возможности использования энтерального питания в педиатрической практике. Нормы потребления белка у грудных детей

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Институт питания РАМН, Москва[MB1] 

Под энтеральным питанием (ЭП) подразумевают зондовое питание с использованием лечебных рационов и смесей, способных обеспечить возрастные потребности ребенка в основных пищевых веществах, и адаптированное к особенностям процессов пищеварения и метаболизма при различных видах патологии. Энтеральное питание используют в тех случаях, когда обычный путь введения пищи невозможен, а также с целью повышения эффективности лечебного процесса у ряда категорий больных (табл. 1).

Затруднения для введения пищи могут возникнуть при некоторых неврологических нарушениях, врожденных пороках развития и травмах пищеварительного тракта и челюстно-лицевой области. Различные способы ЭП зарекомендовали себя как эффективный способ лечения при гипотрофиях различной этиологии, в особенности если она вызвана нарушениями расщепления и всасывания пищевых веществ;

для компенсации метаболических нарушений при заболеваниях печени, почек, гликогенозе I типа; для стимуляции гиперплазии слизистой оболочки кишечника при синдроме короткой кишки.

Таблица 1 Показания к зондовому питанию в педиатрии

Выбор того или иного метода ЭП (см. рисунок) зависит от возраста ребенка, вида патологии, тяжести состояния больного, его нутритивного статуса.

ЭП следует использовать в любом случае, когда сохранены хотя бы частично функциональные возможности пищеварительной системы, отдельно или в сочетании с парентеральным питанием. Полное парентеральное питание является средством выбора только при абсолютно нефункционирующем желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Чрезоральные или трансназальные зонды показаны, когда ЭП ожидается проводить менее 8 недель, либо комбинировать его с обычными приемами пищи (например, ночная гипералиментация при муковисцидозе). Больные, которые нуждаются в ЭП более 8 недель, например, которым планируются большие операции на органах ЖКТ с последующим длительным зондовым питанием, являются кандидатами на гастро- или энтеростомию.

Зондовая энтеростомия — оперативное расположение трубки или катетера для дренажа или питания в любой сегмент пищеварительного канала, от глотки до тощей кишки. Зонды для питания устанавливают в основном в желудке, тонкой кишке, глотке и пищеводе. В педиатрии используют в основном зон-довую гастростомию и катетерную еюностомию. Риск аспирации определяет, куда лучше поставить зонд:

в желудок или в тонкую кишку. Внутрижелудочное питание предпочтительнее, так как обеспечивает нормальный процесс переваривания пищи, адекватную гормональную регуляцию, толерантность к большим осмотическим нагрузкам, легкую установку и смену зонда. Чрезпилорическая установка зонда показана больным с большим риском аспирации, например, с гастроэзофагеальным рефлюксом, задержкой опорожнения желудка, рвотой и срыгиваниями, больным в коматозном состоянии [17].

Эффективность ЭП во многом определяется выбором питательной смеси (ПС) .

К ПС для ЭП предъявляют следующие требования [1]: 1) ПС должна легко перевариваться и всасываться в условиях нередко нарушенного, а иногда и несостоятельного пищеварения; 2) ПС должна обеспечивать определенное соотношение калорий и белкового азота (приблизительно 120— 150 небелковых калорий на 1 г азота) для обеспечения оптимальных условий усвоения последнего;

3) ПС должна быть полноценной по ингредиентному составу и содержать заменимые и незаменимые пищевые вещества (белки, жиры, углеводы, минеральные соли и микроэлементы, витамины) в количествах, удовлетворяющих суточную потребность в них организма, при этом соответствуя по объему метаболической потребности больного в жидкости, с возможностью необходимой коррекции; 4) ПС не должна вызывать повышенного газообразования, опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки, то есть обладать низкой осмолярностью (обычно не выше 300 мОсмоль/кг), иметь невысокую концентрацию лактозы и жира, небольшой шлаковый осадок; 5) ПС должна обладать низкой вязкостью, что определяет свободное поступление смеси даже через тонкий зонд, гомогенной консистенцией и агрегатной устойчивостью, стабильностью и однородностью состава, длительными сроками хранения; 6) коммерческая стоимость ПС должна быть низкой, во всяком случае, гораздо ниже стоимости средств для полного парентерального питания.

К составу ПС для детей раннего возраста, в особенности первого года жизни, дополнительно предъявляются особые требования. Они касаются количественного и качественного состава основных пищевых ингредиентов аминокислотного состава белкового компонента, содержания полиненасыщенных жирных кислот, некоторых витаминов и витаминоподобных веществ (таурин, карнитин, холин, инозитол и др.), минеральных веществ, осмолярности смеси, что определяется анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ и характером метаболизма у детей раннего возраста.

Виды питательных смесей для ЭП, использующихся в педиатрической практике, представлены в табл. 2.

МЕТОДЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Рисунок. Методы энтерального питания.

Натуральные продукты питания, приготовленные из обычных блюд на основе мяса, рыбы, цельного молока или кисломолочных продуктов, творога, яиц путем их гомогенизации, а также гомогенизированных детских консервов, довольно часто используют при зондовом питании у детей старшего возраста и взрослых при сохранной функции пищеварения. Помимо трудностей их введения через тонкий зонд, их недостатком является невозможность точной дозировки питательных ингредиентов.

Значительными преимуществами перед натуральными продуктами обладают специальные сбалансированные смеси для зондового энтерального питания на основе цельного белка (табл. 3).

Все эти смеси в объемах, адекватных по энергетической потребности, обеспечивают или даже превосходят рекомендуемые нормы по основным пищевым ингредиентам, витаминам и минеральным веществам, полностью удовлетворяя вышеперечисленным требованиям к смесям для ЭП. Большинство таких продуктов при стандартном разведении имеют концентрацию 1 ккал на 1 мл, что обеспечивает удобство дозировки. Однако при необходимости их концентрация может быть уменьшена