Диагностика, лечение острой почечной недостаточности и экзогенных интоксикаций у детей. Выбор метода эфферентной терапии

words: acute renal failure, exogenous intoxication, treatment, efferent therapy, children.

Своевременная диагностика и адекватное лечение острой почечной недостаточности (ОПН) и экзогенных интоксикаций во многом определяют прогноз заболевания. При лечении ОПН, наряду с консервативными мероприятиями, используются различные методы эфферентной терапии [лат. efferens (efferentis) выносящий] (гемодиализ, перитонеальнй диализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, плазмаферез) терапии. Практический врач решает задачи по использованию каждого из них в конкретной клинической ситуации. Представленный обзор и собственный опыт составителей поможет читателю сделать обоснованный выбор тактики и метода терапии.

Диагностика ОПН.

Острая почечная недостаточность - клинический синдром при различных заболеваниях, обусловленный внезапным выключением функций почек. Причину почечной недостаточности нередко можно установить при сборе анамнеза, физикальном и дополнительных исследованиях. Особое внимание необходимо уделять признакам дегидратации, шока, гиповолемии, симптомам сердечной недостаточности, показателям артериального и центрального венозного давлений, осложнениям ОПН (табл. 1).

Таблица 1. Функция почек в зависимости от степени их поражения

Примечание. EF_Na=U_Na/P_NaxP_Cr/U_Crx100%, где EF_Na - экскретируемая фракция натрия; U - моча; Р - плазма; Сr - креатинин.

Причины ОПН у детей

[6].

I. Преренальные - снижение перфузии. Острая гиповолемия, артериальная гипотензия, компенсаторная централизация кровообращения с резким нарушением почечного кровотока. Шоки - травматический, инфекционный, постгеморрагический. Острая дегидратация - ожоги, поносы, неукротимая рвота, передозировка диуретиков.

II. Ренальные - непосредственное повреждение нефрона. Острая внутрисосудистая блокада почечного кровотока [сепсис, гемолитико-уремический синдром (ГУС)]. Повреждение клубочков (острый гломерулонефрит - постстрептококковый, быстро прогрессирующий, хронический гломерулонефрит, наследственный нефрит, дисплазии, системный васкулит - системная волчанка и другие заболевания). Острое повреждение тубулоинтерстициальной ткани почек (нефротоксины, лекарственные и химические препараты, рентгеноконтрастные средства, гемоглобинурия, миоглобинурия).

III. Постренальные - затруднения оттока мочи. Уретральные (инородное тело, стеноз). Шейка мочевого пузыря (функциональные - нейрогенные, ганглиоблокирующие, антигистаминные, опухоль, инфекция, инородное тело, беременность). Мочеточниковые: внутренние - кристаллы солей или мочевой синдром - особенно после лечения новообразований, сгустки крови - геморрагический цистит, инфекция - сужение и/или отек, камни, операция. Наружные - опухоль, операция.

Осложнения ОПН [З].

Метаболические - гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия. Кардиоваскулярные - отек легких, аритмии, гипертензия, перикардит. Неврологические - судороги, сомнолентность, кома. Гематологические - анемия, коагулопатии, геморрагические нарушения. Гастроинтестинальные - рвота, тошнота, кровотечения. Инфекции - септицемия, пневмония, мочевая инфекция, раневые инфекции.

Первоначальные действия при подозрении на ОПН [10].

Исключается обструктивная нефропатия. При подозрении на это проводятся УЗИ почек и мочевого пузыря, консультация уролога (хирурга).

Другие исследования: масса тела, артериальное давление, центральное венозное давление, анализ крови с тромбоцитами, гематокрит, группа крови, Rh-фактор. Анализ мочи. Биохимические исследования крови: мочевина, креатинин, ионограмма. Креатинин и натрий в суточной моче. Осмоляльность мочи и крови, кислотно-основное состояние (КОС) крови. Рентгенография грудной клетки (признаки отека, размеры сердца), ЭКГ.

При подозрении на гемолиз (ГУС и др.) - ретикулоциты, коагулограмма, гаптоглобин, плазменный гемоглобин, билирубин. Посевы крови, мочи, кала, слизи из зева и носа.

Введение мочевого катетера для оценки объема выделенной мочи [олигурия - диурез <0,5 (мл/кг x ч)]. После проведения этого исследования катетер удаляют, поскольку велика опасность инфицирования почек и мочевыводящих путей. Полученную мочу используют для проведения общего анализа, определения