Гломерулонефриты: клиника, лечение. Клинические синдромы. Основные клинические типы ГН. Иммуносупрессивная терапия

Сергеевой установлено, что эта форма наиболее благоприятно протекает у детей 10-14 лет, что, вероятно, связано с иммунной перестройкой организма.

Новым в изучении этого заболевания явились также исследования [Sorger К. et al., 1982, 1983, 1987; Edelstein C.L., Bates W.D., 1992: Nand N. et al., 1992; Ticher C.C, Brenner B.M., 1993] по изучению иммунофлюоресцентной картины ОПГН, что выявило его иммуноморфологическуто неоднородность.

K.Sorger et. al. (1987), N.Nand et al. (1992) и M.Popovic-Rolo.vic (1991) в своих исследованиях отметили возрастную закономерность для разных типов ОПГН. "Гирляндный" тип встречается в возрасте 26±14 лет, "звездное небо" - в возрасте 20±7 лет, а "мезангиальный" - в 19±6 лет, хотя статистически это различие недостоверно (р=0,149).

Крайне интересные данные получены при изучении иммунофлюоресцентной картины почечного биоптата. В отличие от существующих в литературе данных, нам удалось выделить 4 типа ОПГН:

·  "мезангиальный" (отложения Ig в мезанглии);

·  "звездное небо" (отложения Ig в виде звездочек по всему клубочку);

·  "гирляндный" (отложения Ig по капиллярным петлям в виде крупных гранул и гирлянд);

·  "иммунонегативный" (отсутствие отложений Ig).

При сравнительном анализе всех изучаемых показателей в биоптате почки стало очевидно, что самый неблагоприятный процесс поражения почечной ткани протекает в группе больных с "гирляндным" типом ОПГН. Как в клубочке, так и в интерстиции присутствует лимфоидный инфильтрат, наиболее богатый в интерстиции. Обращает внимание присутствие клеток супрессорного фенотипа CD8 с мембранным антигеном DP-DQ локуса DR системы HLA, что свидетельствует о постоянной активации CD8 персистирующим экзогенным антигеном, который не утилизируется в составе иммунных комплексов как в клубочке, так и в интерстиции, т. е. система фагоцитоза не работает в ткани, а соответственно, до момента попадания в ткань не работает в периферическом русле. Также при этом типе мононуклеары в составе инфильтрата активно синтезируют цитокины во внеклеточное пространство, которые запускают клеточную пролиферацию, но оставаясь до конца не востребованными, по-видимому, из-за избыточной секреции откладываются в ткани. Выраженные изменения в клубочке и в интерстиции приводят к вторичному более интенсивному отложению иммуноглобулинов, которые формируют крупные гранулы и гирлянды, характерные для "гирляндного" типа.

Таким образом, можно говорить о том, что "гирляндный" тип предопределен выраженным поражением интерстиция и клубочка, что в конечном итоге и приводит к более плохому прогнозу заболевания. Характерно, что апоптоз при этом типе ОПГН достаточно активен в интерстиции, что приводит к гибели интерстиция, развитию фиброза и поражению канальцев. В клубочке система очищения и восстановления посредством апоптоза не работает, что подтверждается присутствием лимфоидного инфильтрата и высокой пролиферативной активностью гломерулярных клеток в S-фазе.

При "мезангиальном" типе как в клубочках, так и в интерстиции выявлено практически отсутствие мононуклеаров, т. е. можно говорить о пустом инфильтрате, и очень незначительное присутствие цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-8). При этом в клубочке пролиферация гломерулярных клеток находится в пределах физиологической нормы, а апоптоз крайне активен, что и приводит к очищению и восстановлению структуры клубочка. В интерстициальной ткани - клеточная пролиферация в пределах нормы, активации апоптоза не выявлено.' Все это вместе взятое предопределяет очень умеренное поражение почечной ткани, в результате чего иммуноглобулины откладываются в мезангиальном матриксе в незначительном количестве, где и фатоцитируются мезангиальными клетками, нейтрофилами. Отсюда и благоприятный прогноз при этой форме заболевания.

Однако наиболее благоприятно протекает ОПГН при "иммунонегативном" типе, что определяется минимальным поражением почечной ткани. В частности, отсутствует лимфоидный инфильтрат и цитокины в клубочке и в интерстиции, пролиферация клеток нефрона находится в пределах физиологической нормы. В клубочке процесс апоптоза протекает активно, быстро очищая его. Все это вместе взятое предопределяет отсутствие иммуноглобулинов в почечной паренхиме. Если же иммунные комплексы и появляются в ткани, то они активно удаляются путем фагоцитоза мезангиальными клетками, подоцитами, макрофагами.

В данном случае мезангиальные клетки полностью выполняют функцию