Особенности развития ОМС в свете нового законодательства. Система контроля качества и объемов медицинской помощи

Взаимодействие по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями

СМО

Комиссия

Медицинская организация

потребность застрахованных с учетом их выбора медицинской организации

• виды медицинской помощи в соответствии с лицензией;
• фактически выполняемые объемы медицинской помощи по данным статистики или учета;
• обеспеченность кадрами;
• - обеспеченность медицинским оборудованием;
• показатели нагрузки врачей;
• численность прикрепившихся для оказания амбулаторной помощи и данные о них;
• возможность выполнения диагностических или консультативных услуг

Органы управления здравоохранением

• Объемы медицинской помощи устанавливаются:
• Оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь - с учетом утвержденных нормативов объемов медицинской помощи на 1 застрахованное лицо
• Не имеющим прикрепленных - с учетом показателей объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо по видам, профилям, врачебным специальностям.
• Оказывающим диагностические услуги – с учетом их потребности для выполнения стандартов медицинской помощи

• Расчетные объемы медицинской помощи по субъекту Российской Федерации и в разрезе каждой медицинской организации
• на основе выполнения объемов за предыдущий период;
• реструктуризации медицинской помощи;
• организации новых видов медицинской помощи;
• применения современных медицинских технологий;
• - программ развития здравоохранения;

ТФОМС

• по каждой медицинской организации на год с поквартальной разбивкой::
• проект объемов медицинской помощи в разрезе видов, профилей, специальностей;
• объем финансовых средств

Профсоюзы,

предложения по распределению объемов мед.помощи

Предоставление информации

Установить в порядке предоставления информации

СМО

Уведомление

до 1 сентября

МО

Органы государственной власти субъектов РФ

Утверждение ТПГГ

до 25 декабря

до 31 декабря (до заключения договоров)

Распределение объемов медицинской помощи

Комиссия

в течение 10 дней включенным в реестр МО вновь создаваемыми МО

Корректировка объемов медицинской помощи

в течение 10 дней после поступления предложений от МО, СМО, ТФОМС, органов управления здравоохранением

Расширение базовой программы ОМС в 2011 году

высокотехнологичная медицинская помощь 2 субъекта

расширение статей расходов сверх базовой программы ОМС 35 субъектов

медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях 7 субъектов скорая медицинская помощь 8 субъектов

72

Стоимость территориальных программ ОМС в 2011 году

• Утвержденная – 645,3 млрд.руб.
• Расчетная - 660,6 млрд.руб.
• Дефицит (с учетом профицитных программ) 3,8%
• Дефицит (без учета профицитных программ) 12%

Доля средств ОМС в общем объеме финансирования программы государственных гарантий в 2001-2011гг.

Увеличение страховых взносов на ОМС неработающего населения 2010/2011гг.

15-60%

60-170%

До 15%

37 субъектов Российской Федерации

26 субъектов Российской Федерации

Ленинградская область (63,1%) Ямало-Ненецкий АО (171%)

75

Утвержденный подушевой норматив финансового обеспечения ТПОМС в 2011 гг., руб., без учета влияния районных коэффициентов

76

Динамика фактического подушевого финансирования ТПОМС в сопоставимых ценах

рост в 5,8

77

Расходы на оказание медицинской помощи, млн. руб.

+18,4%

+18,3%

+19,3%

+17,3%

78

Структура расходов средств ОМС по условиям оказания медицинской помощи-2010-2011г.

2010

2011

79

Нормативы объемов медицинской помощи, на 1 застрахованного в год

2010г.

2011г.

2009г.

Амбулаторная медицинская помощь посещения

8,458

8,762

8,962

Стационарная медицинская помощь койко-день

1,942

1,894

1,894

Медицинская помощь в условия дневных стационаров пациенто-день

0,479

0,490

0,490

80

25

Исполнение нормативов объемов медицинской помощи ТПОМС, % к федеральному нормативу

100%

81

Утвержденные объемы медицинской помощи в 2011 году, ТПОМС

82

Исполнение объемов медицинской помощи в 2010 году в рамках реализации ТПОМС, на 1 застрахованного, в % к федеральным нормативам

Посещение

Пациенто-день

14 субъектов РФ Пензенская обл. - 135% Тюменская обл. -122,9% г. Москва - 116,6%

44 субъекта РФ Магаданская обл.- 175,6% Р. Мордовия – 173,9% Белгородская обл.- 164,9%

Койко-день

69 субъектов РФ Чукотский АО – 193,8% Забайкальский край- 156,8% Магаданская обл. - 155%

0,479

8,458

1,942

70 субъектов РФ Карачаево-Черкесская Р. - 49,7% Р. Ингушетия- 42,9% Чеченская Р. – 24,5%

39 субъектов РФ г. Москва– 15,2% Р. Дагестан- 8,8% Чеченская Р. – 5,9%

15 субъектов РФ г. Москва – 69,5% Р. Ингушетия - 61% Ненецкий АО - 57,3%

83

83

Фактическая стоимость единицы объема оказания помощи в 2011 г. (% от федерального норматива)

Пациенто-день

Посещение

3 субъекта РФ Карачаево-Черкесская Р.- 108% Ненецкий АО- 104,6% г. Москва - 100,8%

10 субъектов РФ Чеченская Р.- 194,2% г. Москва - 161,5% г. Санкт-Петербург - 134,2%

Койко-день

6 субъектов РФ г. Москва - 173,6% Чукотский АО- 135,2% Ненецкий АО - 122,5%

470,5 руб.

168,4 руб.

1 167 руб.

80 субъектов РФ Ивановская обл. - 26,4% Кабардино-Балкарская Р.- 26% Еврейская АО- 16,2%

74 субъекта РФ Еврейская АО - 48,5% Р. Дагестан - 46,2% Р. Мордовия - 41,4%

78 субъектов РФ Сахалинская обл. - 42,9% Магаданская обл.- 38,8% Р. Мордовия - 32,4%

84

84

Структура расходов на оказание медицинской помощи в 2010-2011гг., %

2011

2010

85

Формы защиты прав застрахованных

Формы защиты

Формы защиты

Контроль объемов и качества

Информи- рованность

Досудебная и судебная защита

Работа с обращениями

86

Основные проблемы реализации территориальных программ ОМС в 2011г.

1. неэффективное планирование объемов медицинской помощи;
2. нерациональное расходование средств в системе ОМС;
3. несбалансированность объемов медицинской помощи и финансового обеспечения;
4. низкие темпы реструктуризации оказываемой медицинской помощи;
5. недостаточное внимание к актуализации базы застрахованных;
6. применение неэффективных способов оплаты медицинской помощи;
7. рост расходов на заработную плату при снижении доли затрат