Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотических и психотропных препаратов отрицает.
5. Общий осмотр.
1. Температура тела: 36, 7° C.
2. Общее состояние: удовлетворительное.
3. Кожа и видимые слизистые: чистые, обычной окраски. Патологической пигментации не обнаружено.
4. Костно-мышечная система: Развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Дрожание отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружено. Парезов и параличей нет. При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Активные и пассивные движения в полном объёме.
5. Органы дыхания:
1. Число дыханий: 16 в минуту.
2. Бронхофония: Выслушивается равномерно над симметричными участками грудной клетки.
3. Перкуссия лёгких: На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области и во II и III межреберьях слева.
4. Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют.
6. Органы кровообращения:
1. Пульс: 74 удара в минуту.
2. Артериальное давление: 100/75 мм рт. ст.
3. Границы сердца: Правая граница – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница – проходит по нижнему краю III ребра. Левая граница – в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
4. Тоны сердца: В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях.
5. Шумы сердца: Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
7. Органы брюшной полости (группа наблюдений):
1. Язык: Нормального цвета, влажности, не обложен.
2. Форма живота: Правильной формы, симметричный.
3. Болезненность при пальпации: Отсутствует при поверхностной и глубокой пальпации.
4. Напряжение мышц передней брюшной стенки: Живот мягкий.
5. Симптомы раздражения брюшины: Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга, Воскресенского отрицательные.
6. Печень: При пальпации безболезненна, не увеличена.
7. Селезёнка: Не пальпируется, область проекции безболезненна.
8. Органы мочевыделения:
1. Симптом Пастернацкого: отрицательный.
2. Мочеиспускание: Свободное, безболезненное, 4 раза в сутки.
9. Состояние центральной нервной системы: Сознание ясное. Интеллект сохранён. Память хорошая. Менингеальные симптомы отсутствуют.
10. Стул: регулярный, оформленный, безболезненный, 1 раз в сутки.
6. Состояние органов зрения (Statusophtalmicus).
Центральное зрение.
Острота зрения: visus OD =0,02
visus OS = 0,3
Острота зрения с коррекцией: OD, OS не корригируется.
Рефракция: миопия.
Ближайшая точка ясного видения (P): OD не определяется
Дальнейшая точка ясного видения (R): OD не определяется
OS = 21 см.
Объём аккомодации: OD не определяется
Длина аккомодации: OD не определяется.
OS = 13 см.
Цветоощущение: OD не определяется.
OS нормальная трихромазия (все таблицы Е. Б. Рабкина прочитаны правильно).
Периферическое
зрение.
Поле зрения:
T N N T
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
 |
|||||||||
OS OD
Двухстороннее сужение границ поля зрения
Светоощущение: темновая адаптация левого глаза = 93 секунды.
Бинокулярное зрение: ведущий глаз левый.
Наружный осмотр.
Окружающие глазницу части лица без изменений. Положение глаз в орбите не правильное нистагм (OS). Монолатеральное. Трихомегалия. Глазная щель в норме.
Верхнее веко OD и OS: Положение нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей, веки плотно примыкают к глазному яблоку, птоз отсутствует. Направление роста ресниц правильное, увеличение количества и длины ресниц. Отделяемое отсутствует, отёков, болезненности и подкожных кровоизлияний нет, изменений (чешуек, язвочек, корочек и высыпаний) нет.
Нижние веки OD и OS: Положение нормальное, цвет кожи бледно-розовый, толщина края без особенностей, направление роста ресниц правильное, отделяемое отсутствует, отёков, болезненности и подкожных кровоизлияний нет, изменений (чешуек, язвочек, корочек и высыпаний) нет, ослабление тонуса отсутствует.
Слёзопродуцирующий аппарат OD и OS: При осмотре припухлостей не обнаружено. При пальпации болезненность и припухлости отсутствуют, консистенция обычная. Отделяемое отсутствует.
Слёзоотводящий аппарат OD и OS: Величина слёзных точек в норме, положение правильное (погружается в слёзное озеро). Припухлостей, покраснений, болезненности и флюктуаций в области проекций слёзных мешков нет.
Конъюнктива верхнего века OD и OS: Цвет бледно-розовый, поверхность гладкая, прозрачная, влажная, блестящая.
Конъюнктива нижнего веко и конъюнктива переходной складки
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.