Завершение операции. После остановки аппарата отсоединяют его магистрали с последовательным удалением канюль и тугим бинтованием зон сосудистых доступов. При использовании в качестве антикоагулянта среднемолекулярного гепарина его ингибирование протаминсульфатом обычно не проводят, чтобы не получить рикошетных тромбозов. Напротив, с вечера дня операции проводят профилактику тромбозов канюлированных вен, как местную (повязки с троксовазиновой или гепариновой мазью), так и системную ( при явных исходных признаках тромбофилии) с применением низкомолекулярного гепарина (подкожно) или сулодексида (внутрь).
Расширение реокорригирующих эффектов экстракорпоральной операции гемокоррекции может быть достигнуто одновременным с
ПаФ проведением облучения возвращаемых эритрроцитов светом низкоинтенсивного гелий=неоновго лазера с введением световода в реинфузионную магистраль или использованием неинвазивного устройства ПЭЛОК от системы ШАТЛ-1. Другое решение состоит в расширении объема плазафереза примененем комбинированных программ замещением удаляемой плазмы на экстракорпоральной модифицированную аутоплазму, забранную на предыдущем сеансе.
Одна из этих комбинаций - плазмообмен на криосорбированную аутоплазму (КСАП) разработана в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации ВМедА. Методика объединяет в себе компоненты и положительные эффекты криоафереза (гравитационный аналог криопреципитации) и неселективной плазмосорбции и может использоваться в качестве основной операции полуселективной направленности.
Принципиально курс плазмообмена КСАП строится следующим образом. Вводной операцией является обычный ПаФ. Плазма, полученная в ходе него, в объеме 40-45% расчетного ОЦП с гепарином из расчета 10000 Ед/л немедленно замораживается при температуре
-20 5о 0С. Замещение объема на первой операции осуществляют коллоидными и кристаллоидными средами в соотношении 1:2, на последующих операциях криосорбированной аутоплазмой и кристаллоидными растворами (коллоидные растворы в этом случае применяются по особым показаниям). Из коллоидных плазмозаменителей на основе желатины, декстранов, гидроксиэтилированного крахмала препаратом первого выбора является гелофузин. Объем замещения должен на 200-250 мл реально превышать объем эксфузии.
Перед следующей операцией гемокоррекции в курсе заготовленная плазма размораживается при температуре +4 оС; сгусток гепаринового криопреципитата осаждается центрифугированием (1000
об./мин. - 5 мин.); надосадочная плазма перфузируется через неселективный углеродный сорбент при соотношении сорбент:сорбат
-- 1:10-1:20. Такая КСАП реинфузируется больному в ходе операции. Операции гемокоррекции повторяют через 2-3 дня.
Плазма, полученная в ходе каждого последующего ПаФ, обрабатывают аналогичным образом. На каждой следующей операции гемокоррекции объем эксфузируемой плазмы увеличивается на 20-30%
от ОЦП, в зависимости от способности больного восстанавливать уровень общего белка. К 3-4 операции объем плазмоэксфузии юприближается к расчетному ОЦП, который определяется по формуле:
ОЦП (в л) = тощая масса тела (кг) х 0.07 х (1-Ht л/л).
У пациентов со стабильной стенокардией напряжения IV функционального класса, прогрессирующей стенокардией напряжения, в ближайшем постинфарктном периоде, при II стадии недостаточности кровообращения, при нестабильной гемодинамике, а также в возрасте старше 55 лет необходимо уменьшать объемы эксфузии (первая операция - 30-35 % ОЦП, последующие операции - прибавка
10-15 % ОЦП) и использовать в конце операции антигипоксанты
(милдронат в 10% растворе 5 мл и т.д.) Комбинированная методика плазмообмена криосорбированной аутоплазмой позволяет повысить эффективность коррекции компонентного состава плазмы крови больных атеросклерозом. Более значимо, чем при курсовом применении ПаФ снижается концентрация холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов, фибриногена, циркулирующих иммунных комплексов и т.д., при практически полном сохранении ее биологической полноценности. После курса операций (4-5 сеансов на весь курс) в сочетании с традиционной медикаментозной терапией удается снизить функциональный класс стенокардии и стадию ишемии нижних конечностей на одну градацию, уменьшить дозы нитратов, стабилизировать артериальную гипертензию, практически нормализовать коэффициент атерогенности.
В тоже время установлено что при курсовом применении ПО на
КАСП в ряде случев описано увеличение числа эпизодов безболевой ишемии в послеоперационном периоде, очевидно в результате отсроченной "рикошетной" гиперкоагуляции. Поэтому в это время необходимо профилактическое назначение препаратов, нормализующих свертывающую систему (кливарин, солудексид) на протяжении 2-3
недель с переходом на препарты ацетилсалициловой кислоты).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.