Врожденная полная расщелина верхней губы слева с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (Медицинская карта стоматологического больного 5-ти месячного возраста)

Задача по стоматологии детского возраста № 24

Медицинская карта стоматологического больного

№ ХХХХХХХХХХ

Фамилия «С»        Имя ХХХХХХХХХХ

Отчество ХХХХХХХХХХХХХХХХХХ  Возраст 5 месяцев

Пол Ж           Адрес ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Место учебы (детский сад/ школа)   ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ

Диагноз………………………………………………………………………………………..

Жалобы  на раздвоение верхней губы и деформацию крыла носа, нарушение сосания.

Развитие настоящего заболевания: Считается больным с рождения, наблюдался участковыми педиатрами, состоял на учете по врожденной патологии ЧЛО.

Перенесенные и сопутствующие заболевания:  со слов мамы беременность проходила нормально. На ранних сроках беременности мать перенесла ОРВИ. Вес при рождении 3500 г. Ребенок родился от второй беременности. Роды были затяжными, накладывали акушерские щипцы. Находится на искусственном вскармливании. В семье мужа были подобные пороки.

Рецидивирующий ОРВИ, нарушение функции ЖКТ. Находится на диспансерном наблюдении у невропатолога.

Непереносимость лекарственных препаратов,  вирусный гепатит и туберкулез отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 

При осмотре выявлено: Масса тела ребенка 5500г; общее состояние удовлетворительное, кожные покровы без особенностей. Температура тела 36,5º С.

Открывание рта свободное, в полном объеме.

Наблюдается  дефект верхней губы, деформация крыла носа слева (Рисунок 1)

Глубина преддверия полости рта 5 мм. Уздечка нижней губы, боковые тяжи СОПР достаточной длины и правильно прикреплены. Размер языка соответствует размеру полости рта. Уздечка языка достаточной длины и правильно прикреплена.

Твердое небо имеет куполообразную форму, поперечные складки умеренно выраженные, десневые валики полукруглой формы. На слабо гиперемированной поверхности слизистой оболочки языка (Рисунок 2) и щек белый творожистый налет в виде комочков и плёнок, который легко снимается, оставляя болезненную кровоточащую поверхность. Остальные участки слизистой оболочки полости рта  (СОПР) бледно-розового цвета, без признаков воспаления.

Нарушены функции сосания, внешнего дыхания.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови: гемоглобин — 42 г/л; эритроциты — 2,9х10 12/л; лейкоциты — 5,Зх10 9/л; СОЭ —12 мм/ч.

1. Поставьте клинический диагноз.
2. Составьте план комплексного лечения ребенка.
3. Определите этапы хирургического лечения.
4. Составьте план диспансерного наблюдения у пациента.

Ожидаемый вариант ответа:

Диагноз: Врожденная полная расщелина верхней губы слева с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. острый кандидозный стоматит (молочница, острый гиперпластический кандидоз средне-тяжелой степени тяжести)

План лечения:

1. Хирургическое лечение, санация полости рта, профилактические курсы (обязательное выполнение реминералирующей терапии)
2. Консультация и лечение у ортодонта, оториноларинголога, логопеда.

Лечение основного заболевания: первичная хейлопластика, в послеоперационном периоде – физиотерапевтическое лечение на рубцы верхней губы, ЛФК, массаж. Реконструктивная ринохейлопластика (по показаниям). Профилактика  - медико-генетическое консультирование родителей и исключение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды в первый триместр беременности.

Лечение кандидозного стоматита:  

-  По возможности отменить препараты, вызывающие дисбактериоз в полости рта.

- Сбалансировать питание с ограничением углеводов, но с богатым содержанием белков и витаминов.

- После обезболивания СОПР 1-3% анестезиновой болтушкой  провести АСО  полости рта с механическим удалением белого налета с СОПР  бинтом, смоченным в ощелачивающих 0,2% растворе питьевой соды или 1% растворе  йодинола, затем смазать СОПР противогрибковыми препаратами (0,5% декаминовой или 5% левариновой или 5% нистатиновой мази или 1% суспензией Кандид (клотримазол) после еды не реже 3 раз в сутки 7-10 дней, возможно продолжить до 14 дней;

- эндогенный           прием припаратов только с разрешения педиатра с учетом искусственного вскарливания, богатого витаминами – коррекция витаминной недостаточности викасолом, витаминами группы В (тиамин – В1, рибофлавин – В2, пиридоксин – В6), никотиновой кислотой (РР) в течение месяца.

Дополнительные исследования:

- провести дифф. диагноз  с  острым атрофическим кандидозом, лейкоплакией, красным плоским лишаем, красной волчанкой.

- провести микроскопическое исследование материала с очагов поражения (мицелий в мазках) 

- сбор анамнеза с точки зрения частого потребления легкоусвояемых углеводов.

Ортодонтическое лечение: нормализация тонуса жевательных мышц, круговой мышцы рта и мышц языка  путем проведения миомассажа.

План диспансерного наблюдения после санации полости рта и устранения всех нарушений в развитии ребенка каждые 2 месяца с целью выявления и устранения аномалий и деформаций зубочелюстной системы с обязательным наблюдением у педиатра, оториноларинголога, логопеда. По необходимости  - психокоррекция.