Анемия. Клиническая картина. Исследования

3. АНЕМИЯ

Клиническая картина

Пациента расспрашивают о:

♦  недавних кровотечениях;

— недавно появившейся бледности;

♦  выраженности менструальных кровотечений;

♦  соблюдении диеты и употреблении алкоголя; + снижении массы тела (> 7 кг в течение 6 мес);

♦  наличии анемии в семейном анамнезе;

♦  наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина В12) или резекции кишечника;

+ патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжога, тошнота, рвота);

+ патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в привычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль, уменьшающаяся при дефекации).

Частые причины возникновения анемии у лиц пожилого возраста                                                                            

•  Хроническое заболевание                                    

•  Железодефицитная анемия (ЖДА)

•  Недавно развившееся кровотечение

•  Дефицит витамина В12,   или фолиевой кислоты

•  Миелодиспластичеекмй синдром и острый лейкоз

•  хронический лейкоз, лимфомаассоциированные нарушения

•  другие гематологические нарушения (мислофиброз, апластическая анемия, гемолитическая анемия)

•  множественная миелома

У пациента ищут:

•  бледность конъюнктив;

•  бледность кожи лица;

•  бледность кожи ладоней;

•  признаки острого кровотечения:

+ тахикардия в положении лежа (частота пульса > 100 ударов в минуту);

+ гипотензия в положении лежа (систолическое АД < 95 ммрт.ст);

+ увеличение частоты пульса > 30 ударов в минуту или выраженное головокружение при переходе из положения лежа в положение сидя или стоя;

Запомните

•  Ортостатическая гипотензия (уменьшение систолического АД >20 мм рт.ст. при переходе в положение стоя) нсинформативна в диагностике острой кровопотери

•  Пациенты могут быстро потерять 600 мл крови без возникновения тахикардии в положении лежа

♦  признаки сердечной недостаточности;

♦  желтуха (можно предположить гемолитическую или Мегалобластную анемию);

' ♦ признаки инфекции или спонтанных кровоподтеков (можно предположить недостаточность функции костного мозга);

♦ опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишке".

+ Проводят исследование прямой кишки пациента и тест на скрытую кровь в фекалиях.

Запомните

Следующие признаки малоинформативны для диагностики анемии*-':

•  утомляемость

•  головокружение или сердцебиения

•  приступы стенокардии                                  

•  болезненность языка                                     

• диарея или недавно появившийся запор

Исследования

♦  Подсчет форменных элементов крови и мазок крови

♦  Определение группы крови и создание банка соб ственной крови пациента.

♦  Определение концентрации мочевины и содержании электролитов.

♦  Функциональные печеночные пробы.

Определение среднею эритроцитарного объема (СЭО) и среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (ССГЭ) могут помочь в выявлении потенциальных причин развития анемии

СЭО	ССГЭ		Потенциальные причины
Малый	Нормальное		Хроническое заболевание, гетерогенная группа талас-семий
Малый	Высокое	Дефицит железа, фрагментация эритроцитов(наличие искусственного клапана), гемоглобинопатия Н, S- бета-талассемия
Нормальный	Нормальное	Любое хроническое заболевание (включая хроническое заболевание печени), кровотечение, гемолиз, трансфузии, наличие гемоглобина HbAS, HbАС, хронический лимфо-лейкоз с количеством лейкоцитов > 150-10*3л, наследственный сфероцитоз
Нормальный	Высокое	Недавно возникший дефицит железа и/или фолиевой кислоты, HbSS, HbSC, мие-лофиброз, сидеробластная анемия
Большой	Нормальное	Апластическая анемия, прелейкоз
Большой	Высокое	Дефицит фолиевой кислоты или витамина В12, аутоиммунная гемолитическая анемия, наличие Холодовых агглютининов в сочетании с лейкоцитами в количестве > 150- 10*9/л

Перед проведением гемотрансфузии выполняют следующие тесты4:

Микроцитарная анемия

± Ферритин в сыворотке крови*.

Макроцитарная анемия

♦  Фолиевая кислота в сыворотке крови0.

♦  Витамин В12 (кобаламин) в сыворотке крови8.

± Метилмалоновая кислота в мочев или сыворотке крови" (при подозрении на дефицит витамина В12).

Последующие исследования Железодефицитная анемия

♦  Гастроскопия и колоноскопияс. Дефицит витамина В12

+ Антитела к фактору Каслас. + Тест Шиллинга0.

Железодефицитная анемия

В 2/3 случаев анемия возникает из-за заболевания верхних отделов ЖКТВ

Частые причины ЖДА улиц пожилого возраста8:

•  пептическая язва или эрозия

•  новообразование в области прямой или толстой кишки

•  операция на желудке

•  наличие грыжевого отверстия (>10см)

• злокачественное заболевание верхних отделов ЖКТ

•  ангиодисплазия

•  варикозно-расширенные вены пищевода

Дефицит витамина В|2

Частые причины':

•  иернициозная анемия

•  тропический спру

» резекция кишечника • дивертикул тощей кишки • нарушение всасывания витамина В12 • вегетарианство

Дефицит фолиевой кислоты

Частые причины0:

•  алкоголизм

•  недостаточное питание

Дефицит фолиевой кислоты

•  Оценка питания".

• Лечение острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ см. главу 22).

•  Лечение застойной сердечной недостаточности (см. главу 16).

•  Как правило, при хронической анемии нет необходимости в проведении трансфузий, за исключением пациен-тов, имеющих симптомы (в этом случае трансфузии про-водят медленно)0.

Железодефицитная анемия

•  Назначают препараты железа8, например сульфат же-леза перорально по 200 мг 3 раза в день0. Обращают вни-мание на развитие запоров8.

' Макроцитарная анемия

• Назначают гидроксикобаламинА по 1 мг в/м через день » течение 6 дней