Сепсис новорожденных: Клинические наблюдения

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

ДГБ №1, г.Санкт - Петербург

Девочка Т., родилась 21.05.2003.

Из анамнеза: Матери 34 года, хр. пиелонефрит, хр. цистит, отягощенный аллергологический анамнез: отек Квинке, крапивница. С 1998г. страдает хр. аднекситом. Рубец на матке после операции кесарева сечения.

Ребенок от 8 беременности, 3 родов. 1,2,4,5,6 беременности закончились медицинскими абортами на сроке 12 недель. 3 беременность - срочные роды. 4,5,6 беременности закончились медицинскими абортами на сроке 12 недель. 7 беременность в 2000 г. протекала на фоне преэклампсии, выраженного нефротического синдрома и закончилась преждевременными родами на 34 неделе. Масса тела ребенка 2080 гр, длиной 40 см. Ребенок умер в 1-ые сутки от микоплазменной инфекции (?) (по данным выписной справки из роддома).

Данная беременность восьмая, протекала на фоне бактериурии, лейкоцитурии на сроках 7 и 22 недели, угрозы прерывания на сроках 17 / 18 и 24 / 25 недель. С 34 недель - хроническая плацентарная недостаточность, подтвержденная по данным УЗИ.

Роды 3 срочные, путем кесарева сечения на сроке 37/38 недель в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и тазовым предлежанием плода у женщины с рубцом на матке.

Масса тела при рождении 2830 гр., длина 49 см., окружность головы 34 см., окружность груди 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 балов. Околоплодные воды густо окрашены меконием. Кожа, ногти, пуповинный остаток пропитаны меконием. При санации желудка получено большое количество мекония. С целью санации произведена интубация трахеи. При санации ТБД меконий не получен. ИВЛ не проводилась.

Состояние с рождения тяжелое за счет гемодинамических нарушений (АД 38/16 мм рт ст., брадикардия до 100 - 110 уд в мин), дыхательной недостаточности 1 ст., неврологической симптоматики (ребенок вялый, тонус и рефлексы снижены, сосательный рефлекс сохранен).

При лабораторном обследовании в первые двое суток выявлено: - гипогликемия (для коррекции в\в вводился 10% раствор глюкозы). - нарастающий лейкоцитоз с 19,8 * 109 до 38,2 * 109. - анемия: Эр. 3,4 * 1012; Нв 129 г\л; Ht 33,2 - нарастающая тромбоцитопения с 102 * 109 до 97 * 109 - гипопротеинемия ОБ 30 г\л - метаболический ацидоз ВЕ -15 - К+ 4,37ммоль\л ; Na+ 138,8 ммоль\л ; Са++ 0,91 ммоль\л - АЛТ 15,9 Ед\л ; АСТ 93,3 Ед\л

На 2 сутки жизни по лабораторным данным отмечалось: КОС: рН - 7,36; рСО2 - 40,2; рО2 58,5; ВЕ = - 2,5; Sat 88,7 Глюкоза крови 4,6 ммоль\л Ан. крови после гемотрансфузии: Эр 3,92; Tr 158; L 31,4; п- 1; с- 72,5; Лф 18,7; Мон 7,8.

Для проведения инфузионной терапии катетеризирована пупочная вена. В первые сутки объем ИТ 10% раствором глюкозы составил 50 мл\кг\сут; 2ые сутки 60 мл\кг\сут.

Имеющиеся у ребенка клиническая симптоматика и лабораторные изменения трактовались как следствие перенесенной сочетанной гипоксии (острой интранатальной асфиксии на фоне хр. внутриутробной гипоксии), течения инфекционного процесса. В связи с этим проводилась следующая терапия: 1. дофамин 3,5 мкг/кг/мин 2. плазма А (11) Rh + 25,0; кровь А (11) Rh + 20,0 3. коррекция метаболического ацидоза 5% раствором гидрокарбоната натрия по дефициту. 4. преднизолон 6 мг (2 мг/кг) №2 5. гемостатическая терапия: дицинон, викасол. 6. эссенциале 1,0 №2 7. антибактериальная терапия: в\в ампициллин 140т. * 2р\сут, гентамицин 5 мг *2р\сут.

Несмотря на проводимую терапию, состояние ребенка оставалось тяжелым, нестабильным, нарастали гемодинамические нарушения, брадикардия. Отмечалась анурия в течение 2х суток, в связи с чем вводились фуросемид в суммарной дозе 0,6 мл, но-шпа 0,5 , допамин в диуретической дозе, без эффекта.

При патологоанатомическом исследовании плаценты выявлено: патологическая незрелость, нарушение созревания ворсин, низкая степень компенсаторно-приспособительных реакций. Лейкоцитарный плацентит, фуникулит, гн. мембранит (++++). Хр. субкомпенсированная плацентарная недостаточность.

Результаты обследования ребенка: от 21.05.03 Посевы из зева, носа, уха - Грамм (-) флора. Кровь ПЦР на герпес, СМV - отр. В буккальном мазке CMV не выделен. В соскобах хламидии, микоплазмы, уреаплазмы не обнаружены. Титр антихламидийных АТ 1:32.

Для дальнейшего лечения ребенок в возрасте 2 суток жизни переведен в ДГБ №1 на отделение интенсивной терапии с диагнозом: НМК 11 - 111 ст. гипоксического генеза ВУИ? Анурия Внутриутробная гипотрофия 11 ст.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена артериальной гипотонией (АД 35/18 пульс на a. radialis не определяется), брадикардией до 95 уд. в мин., одышкой с умеренным втяжением уступчивых мест грудной клетки до 60 в мин., анурией, неврологической симптоматикой (вялая, глаза не открывает, периодически тремор нижних конечностей, выраженная мышечная гипотония, угнетение рефлексов новорожденных). Симптом "белого пятна'' 2 - 3 сек. Кожа розовая (сатурация 100% без дополнительного кислорода). Общая пастозность подкожно-жировой клетчатки, плотные отеки на ногах. Видимые слизистые розовые, влажные. Живот поддут, мягкий. Печень +2 см, селезенка не пальпируется. По желудочному зонду получено 20,0 коричневого содержимого. Стула при осмотре не было.

По данным УЗИ исключены врожденные аномалии строения и расположения почек и мочевого пузыря.

Для исключения атрезии уретры хирургом произведена катетеризация мочевого пузыря, уретра свободно проходима, мочи не получено.

По данным НСГ патологии не выявлено (архитектоника мозга не нарушена, ликворные пути проходимы. Vt=3; MS=MD=42; VLD=12; VLS=11. Ножки мозга не сдавлены, субарахноидальное пространство свободное. Заключение: вариант нормы).

По данным УЗИ сердца выявлены минимальное открытое овальное окно (ток L - R), минимальный ОАП (ток L - R), жидкости в плевральной полости и полости перикарда нет. Сократительная функция сердца в пределах нормы. Брадикардия (95 - 100 уд. в мин)

По данным рентгенологического исследования: легкие полностью расправлены, воздушны. Диафрагма на уровне 6 ребра. Сердце широко прилежит к диафрагме. Петли кишечника перераздуты газом, нельзя исключить пневматоз кишечной стенки. Свободного газа и уровней нет. Пупочный катетер в проекции печени.

При лабораторном исследовании выявлено: 1. нормогликемия (глюкоза крови - 4,3 ммоль/л) 2. По КЩР субкомпенсированный метаболический ацидоз и признаки гипервентиляции (рН= 7,34; рСО2 =25,9; ВЕ= -10,1; рО2 =78,2; Sat= 95%) 3. Нв= 150 г/л; Эр= 4,6 * 1012; ЦП= 0,98; Лейк.= 18,8 тыс в мкл; Ht= 46% 4. Гиперкалиемия (K+ 6,6 ммоль/л), гипонатриемия (Na+ 124 ммоль/л), гипокальциемия (Ca++ 0,73 ммоль/л) 5. Гипопротеинемия (общий белок - 27 г/л) 6. мочевина - 6,3 ммоль/л 7. креатинин - 0,282 ммоль/л

На основании имеющихся данных диагноз при поступлении: Язвенно-некротический энтероколит. Сепсис. Инфекционно-токсический шок.

Пупочный катетер удален. Для проведения инфузионной терапии в периферическую вену заведен тефлоновый катетер.

С целью стабилизации гемодинамики ребенку в 1-ые 30 мин после поступления проводилась инфузионная терапия 0,9% раствором NaCl со скоростью 50 мл/ч, в/в струйно однократно введен преднизолон 25,0 мл, CaCl2 10% - 0,5 мл, проведена инфузия 3% раствора NaHCO3 со скоростью 10 мл/ч. Ожидаемого эффекта не получено. Сохранялась выраженная гипотензия, брадикардия, одышка. Периферическая гемодинамика: кожные покровы розовые, сатурация 100%, симптом "белого пятна" 2 сек.

В связи с крайней тяжестью состояния девочка переведена на отделение реанимации новорожденных, где удалось стабилизировать АД на уровне 50-60/20-40 мм рт ст. на фоне массивной инфузионной терапии до 200 мл/кг/сут, инфузии допамина в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. Продолжена антибактериальная терапия (ампициллин, гентамицин, метрогил).

К концу 2 сут. жизни в связи с ухудшением состояния по дыхательной недостаточности интубирована, начата ИВЛ с FiO2=0,7-0,9; PIP=23; PEEP=+3; Tin=0,34. Отмечалось развитие геморрагического синдрома (желудочное кровотечение, примесь крови в мокроте) и анемии, в связи с чем переливались СЗП и эритроцитарная масса. Была начата гемостатическая терапия (викасол, дицинон). Сохранялась анурия на фоне в/в введения лазикса.

С 4 суток жизни ребенок находился в коме: атония, арефлексия, сомнительная реакция зрачков на свет. Выраженные распространенные периферические отеки. Анурия (темп диуреза 0,16 мл/кг/ч). Нарастала гипотензия. С целью стабилизации гемодинамики была увеличена доза допамина до 10,6 мкг/кг/мин, к терапии добавлена инфузия адреналина в дозе 0,11 мкг/кг/мин. Начата микроструйная инфузия лазикса со скоростью 0,3 мл/ч. Антибактериальная терапия: метрогил, фортум.

На 6 сутки жизни в связи с нарастанием дыхательной недостаточности, обусловленной развитием отека легких и СДР взрослого типа, подтвержденными рентгенологически, переведена на высокочастотную вентиляцию легких с "жесткими" параметрами (FiO2=0,9; частота=11Hz; Paw=14,3; ^P=44). По жизненным показаниям с целью дезинтоксикации проведен сеанс плазмофереза. Увеличены дозы инотропов: допамина до 12 мкг/кг/мин, адреналина до 0,5 мкг/кг/мин. Диурез 1,6 мл/кг/ч. В связи с тромбоцитопенией проведена трансфузия тромбоконцентрата.

На 9 сутки жизни по данным НСГ отмечаются признаки перивентрикулярного отека и дилятации боковых желудочков мозга. Отмечается гипербилирубинемия (общий билирубин=135,8 мкмоль\л), преимущественно за счет прямой фракции (116,4 мкмоль\л). Повышен уровень плазменного гемоглобина (0,55). В связи с тромбоцитопенией (Tr=50*109) перелит тромбоконцентрат. Произведена смена антибактериальных препаратов на циплокс и ванкомицин.

На 14 сутки в связи с развитием асцита для декомпрессии органов брюшной полости произведен лапароцентез и дренирование брюшной полости. По дренажу получено 430,0 мл жидкости. Диурез снижен. Моча темного цвета. По данным НСГ прогрессирует смешанная гидроцефалия, перивентрикулярный отёк.

На 15 и 16 сутки жизни проведены повторные сеансы плазмофереза. Отмечались эпизоды брадикардии и десатурации, кровоточивость из мест инъекций и трахеи. Максимальные цифры билирубина (300-320 мкмоль\л). Проводилась трансфузия тромбоконцентрата. По данным УЗИ сердца выявлен ОАП средних размеров, ДМПП нет. По данным НСГ отрицательная динамика: ВЖК 1 - 11 в гломус сплетений.

С 20 суток жизни отмечается ухудшение состояния за счет нестабильной гемодинамики, нарастающей дыхательной недостаточности, снижения темпа диуреза. Терминальное состояние. По данным НСГ эхоплотность мозга повышена, структурность снижена. По данным УЗИ сердца ОАП закрыт.

На 21 сутки жизни на фоне прогрессивного нарастания дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, метаболических нарушений произошла остановка сердца. Проводились реанимационные мероприятия в полном объеме, без эффекта. Констатирована смерть.

Вскрытие не проводилось по просьбе родителей.

Заключительный диагноз: Основной: Сепсис интранатальный, криптогенный (кишечный?), неуточненной этиологии, септикопиемия, тяжелая форма, острое течение. Осложнения: Инфекционно-токсический шок. Дыхательная недостаточность 111 степени. Сердечно-сосудистая недостаточность 111 степени. Острая почечная недостаточность. СДР взрослого типа. Язвенно-некротический энтероколит.

Комментарий У ребенка имеется высокий риск внутриутробного инфицирования, обусловленный со стороны матери: наличием хронической урогенитальной инфекции, обострением хронической инфекции мочевыводящих путей во время беременности, неоднократными медицинскими абортами, отягощенным анамнезом по ранней смерти (в 1-ые сутки жизни) предыдущего ребенка, наличием гнойного хориоамнионита. Со стороны ребенка: ЗВУР по симметричному типу вследствие хронической плацентарной недостаточности. Острая интранатальная асфиксия средней степени тяжести на фоне хронической внутриутробной гипоксии усугубила течение периода адаптации. На этом фоне, на наш взгляд, произошла реализация риска внутриутробного инфицирования с развитием шока инфекционно-токсического генеза, о чем свидетельствует развитие артериальной гипотензии без реакции на проводимую терапию, брадикардии, метаболического ацидоза, лейкоцитоза, тромбоцитопении, анемии, гипопротеинемии, ОПН, дыхательной недостаточности. По нашему мнению, в данной ситуации было необходимо проведение методов экстракорпоральной детоксикации по жизненным показаниям в 1-2ые сутки жизни.

НЕКОТОРЫЕ ДАННЫЕ АНАЛИЗОВ Анализы крови

В посевах кала выделена E. coli В посевах мокроты Staph. aureus. Посевы пупочного катетера, желудочного содержимого, мочи, содержимого брюшной полости - нет роста.