Искусственное кровообращение. Подготовка к перфузии. Кардиоплегия, страница 2

Во время перфузии производится мониторирование центральной гемодинамики (инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления, ЧСС), ЭКГ, температуры тела больного в 2-3 точках (назофарингеальная, ректальная, периферическая).

Степень охлаждения тела больного определяется характером и объёмом оперативного вмешательства. Применяются следующие режимы:

· нормотермическая перфузия (до 35,0-37,0°С);

·  поверхностная гипотермическая перфузия (34-32°С)

·  умеренная гипотермическая перфузия (32-28°С):

·  глубокая гипотермическая перфузия (до 16-14°С):

-  с остановкой искусственного кровообращения;

-  без остановки искусственного кровообращения;

-  искусственное кровообращение со сниженной ОСП.

Во время активного охлаждения (согревания) градиент «вода / назофарингеальная температура» составляет не более 10°C.

Во время перфузии среднее артериальное давление поддерживают на уровне 60-100 мм рт.ст. При необходимости вводятся сосудоактивные препараты (мезатон, нитраты) в индивидуально подобранной дозировке.

Пробы крови на газовый состав, состояние КЩС, уровень электролитов берутся после проведения кардиоплегии, а впоследствии – через 20-30 минут. Оценка показателей и коррекция состава газовой смеси производится по методологии альфа-старт. При необходимости производится коррекция метаболических изменений и нарушений электролитного состава (бикарбонат Na, препараты калия и др.).

Во время согревания ОСП может быть при необходимости увеличена до 130% от расчётной.

Во время согревания при необходимости вводят препараты:

·  маннитол 0,5 г/кг;

·  фуросемид 0,25 мг/кг.

Ультрафильтрация применяется при:

·  снижении у пациента гемоглобина менее 60-65г/л;

·  снижении диуреза менее 1-2 мл/кг/час.

Аппаратное кровосбережение. При повторных операциях и операциях, связанных с риском массивной кровопотери, используется аппараты cell-saver – C.A.T.S., Hemonetics-5.

Кардиоплегия

В зависимости от объёма вмешательства, степени снижения резервных возможностей миокарда, применяются различные виды кардиоплегии – кристаллоидная и кровяная, антеградная и ретроградная, постоянная и дробная.

Дробная кардиоплегия проводится непосредственно после окклюзии аорты и повторяется по мере возможности каждые 15-25 минут. Постоянная кардиоплегия выполняется преимущественно в виде кровяной коронарной перфузии.

Антеградная кардиоплегия выполняется в корень аорты или устья коронарных артерий. Давление при этом не превышает 150-180 мм рт.ст. При ретроградной кардиоплегии давление в коронарном синусе не должно превышать 30-50 мм рт.ст.

Количество вводимого раствора и эффективность фармакохолодовой кардиоплегии определяется полной электромеханической остановкой сердца.

Состав кардиоплегической смеси зависит от её типа.

Фармакохолодовая кардиоплегия

	Р-р № 1	Р-р №2
0.9% NaCl	400 мл
4% KCl	10 – 20	5 – 10
преднизолон	1 мл	1 мл
папаверин	0,25 мл	0,25 мл
25% MgSO4	2,5 мл	2,5 мл
4% NaHCO3	10 мл	10 мл

Усиление протективного эффекта кардиоплегии достигается обкладыванием сердца ледяной крошкой, завёрнутой в марлевые салфетки.

Последнее введение кардиоплегического раствора осуществляется не менее чем за 5-10 мин. до снятия зажима с аорты.

Кровяная холодовая кардиоплегия

Препарат	Р-р № 1 (высокий K+)	Р-р № 2 (низкий K+)
Р-р NaCl 0.9%, мл	500	500
KCl 4%, мл	65	18
MgSO4 25%, мл	5	3
Лидокаин, мг	200	100
NaHCO3 4%, мл	15	15
Папаверин, мл	2	2
Солюмедрол, мг	250	-
Глюкоза 40%, мл	5	3

* - Соотношение раствор:кровь – 1:4

* - Содержание К⁺ в кровяной плегии на основе раствора № 1 – около 20 ммоль/л, на основе раствора № 2 – около 8 ммоль/л (зависит от уровня К⁺ крови).

1-я кровяная кардиоплегия (ККП) выполняется р-ром № 1 непосредственно после окклюзии аорты. Объем введенного состава – 30 мл/кг.

2-я и последующие ККП выполняются р-ром № 2. Объем введенного состава – 10 мл/кг.

При гипокалиемии во время повторных ККП допустимо использование р-ра № 1.