Аортальный стеноз – наиболее доброкачественный из всех видов порока сердца. Полная компенсация при нем наблюдается в течение 30 и более лет. У больных отмечается неограниченная трудоспособность, переносимость тяжелых физических нагрузок. Однако при появлении клинических симптомов недостаточности кровообращения декомпенсация быстро прогрессирует. Одним из ранних симптомов у большинства больных (более чем у половины) является одышка при физической нагрузке, сопровождаемая ощущением общей слабости. В последующем появляются пароксизмы ночной одышки в период сна. У ряда больных (примерно у трети) первыми симптомами являются стенокардитического характера боли. Они возникают при ходьбе и других видах физической нагрузки. В последующем стенокардия появляется в ночное время, сочетаясь, как правило, с удушьем – ангинозно-астматическое состояние с развитием инфаркта миокарда (у 8 – 10%). Нередко первыми ведущими клиническими проявлениями являются жалобы на головные боли, головокружения и обмороки, они могут появляться на фоне стенокардии, возникают при физической нагрузке и ходьбе, при изменении положения тела. На более позднем этапе присоединяются жалобы на сердцебиение, обнаруживаются признаки декомпенсации кровообращения, учащаются приступы ''синкопе'', возможна внезапная сердечная смерть (у 5% больных).
При физикальном обследовании отличительной особенностью аортального стеноза является крепкое, атлетическое телосложение больных, нормостеническая конституция без признаков астенизации, что обнаруживается даже при возникновении порока в детстве и врожденном его происхождении. Отмечается бледность кожных покровов. Цианоз появляется с развитием декомпенсации. При пальпации в области сердца выявляется медленно поднимающийся, высокий, резистентный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок. Обнаруживается систолическое дрожание на грудине (верхняя треть) и во втором межреберье справа у грудины. При перкуссии выявляется смещение границы относительной тупости влево, расширение тупости сосудистого пучка во II межреберье из-за постстенотического расширения восходящей аорты. При аускультации выявляются характерные для аортального стеноза ослабленный I тон на верхушке, ослабленный вплоть до исчезновения II тон на аорте. Более отчетливый признак стеноза - наличие грубого скребущего или рокочущего тембра громкого и продолжительного систолического шума на аорте. Иногда этот шум прослушивается на расстоянии – ''дистанционный''. Шум проводится на крупные сосуды и прослушивается над правой сонной и подключичной артериях, в яремной ямке. У части больных отмечается акцент II тона на легочном стволе. Пульс при аортальном стенозе малой амплитуды, медленно нарастающий и медленно снижающийся – продолжительный. Систолическое артериальное давление у большинства больных с аортальным стенозом снижено (до 90 – 100 мм рт.ст.), диастолическое повышено (около 80 – 90 мм рт.ст.). Однако у части больных (у 10 - 20%) наблюдается артериальная гипертензия, достигающая до 220/135 мм рт.ст.
Диагностика
Аортальный стеноз – один из наиболее трудно диагностируемых пороков. До использования в диагностике эхокардиаграммы он распознавался примерно лишь у 40% больных. Это связано, во-первых, с тем, что данный порок ревматического происхождения часто сочетается с другими видами порока, в частности, с недостаточностью аортального клапана и особенно митральным стенозом. Распознавание последних более доступно, симптоматика их ''прикрывает'' признаки аортального стеноза. Во-вторых, при стенозе клинические проявления обусловлены нарушением системной гемодинамики, которые аналогичны для иных заболеваний: нарушений мозгового кровообращения, коронарного кровообращения, гипертонической болезни. Часть больных, особенно в молодом возрасте, длительно наблюдаются у психоневрологов по поводу психических и неврологических расстройств. Зачастую больные длительное время наблюдаются у кардиологов с диагнозом ИБС –стенокардия. При наличии артериальной гипертензии больные, как правило, наблюдаются и лечатся с диагнозом гипертоническая болезнь.
ЭКГ- признаки аортального стеноза
Длительное время сохраняется синусовый ритм. Мерцательная аритмия встречается редко, на позднем этапе развития порока. Изменения зачастую связаны с наличием сочетания стеноза с недостаточностью аортального клапана или комбинацией с митральным пороком. Имеет значение обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка и его ''систолической перегрузки'', что выражается в снижении ST с отрицательным Т в I и II стандартных и левых грудных отведениях (V5- V6) (рис. 12). Возможно выявление блокады левой ножки пучка Гиса, частичной или полной атриовентрикулярной блокады (рис. 13).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.