Дерматомиозит, острое течение (Условия и ответ на задачу № 96 государственной аттестации)

ГОУ ВПО Новосибирский государственный университет,

      Медицинский факультет, кафедра внутренних болезней.

Государственная аттестация

                                                                    Задача № 96

Больной К., 23 лет, студент (работает). Обратился в поликлинику к врачу-терапевту с жалобами на остро появившуюся слабость, подъем температуры тела до 38 ⁰С, мышечные боли. Боли в горле, усиливающиеся при глотании. Самостоятельно лечился дома приемом гексорала, стопангина, флемоксина по 500 мг. 2 р. в день. Из аллергического анамнеза: нейродермит в детстве.

Объективный статус: Состояние лег. ст. тяжести, кожные покровы чистые, умеренный гипергидроз. Слизистая задней стенки глотки умеренно гиперемирована, рыхлая. Патологических налетов нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, 80 в 1 мин. АД 110/75. Живот мягкий, безболезненный  печень не увеличена. Стул регулярный, без патологии.  Поставлен диагноз: ОРВИ, катаральная форма Назначено симптоматическое лечение. В план обследования: ОАК, ОАМ, ФЛГ. Оформлен листок нетрудоспособности и мед справка освобождения от занятий на срок 6 дней.

При повторной явке отмечается резкое ухудшение состояния, выражающееся в появлении выраженной мышечной слабости, мышечной боли (преимущественно в мышцах рук и ног), сохранялись боли в горле при глотании, появилась сильная жажда. Через 4 дня появились отеки на ногах, с дальнейшим распространением на туловище и руки. На повторный прием в поликлинику пришел в сопровождении. При движении, подъеме на 2–й этаж появляется одышка, усиливается болевой синдром. Никакие медикаменты не принимает. При осмотре: движения в руках и ногах затруднены из-за мышечной боли и мышечной слабости; плотные отеки на ногах, руках, передней брюшной стенки. t- 37,2 С.  Слизистая незначительно гиперемирована. Гиперемия и отечность  лица, гиперемия зоны декольте. Отмечается появление слабовыраженной гиперемической сыпи ни лице. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, ритмичные ЧСС 84 в 1 мин. АД 110/70. Живот увеличен в размере, при пальпации болезненность мышц живота. Печень перкуторно  + 1 см. из-под края реберной дуги, край пропальпировать не удается. Сим. «поколачивания» слабо + с 2-х сторон, диурез снижен. Моча  по цвету чуть темнее обычного. Стул без патологии. Переферические лимфоузлы не увеличены. 

ОАК: Эр - 4,1х 10*12/л, Нв- 132 г/л, Ле- 8,5х10*9/л, э-1, П-4, С-59, Л-34, М-2, СОЭ-21 мм/ч. ОАМ: уд. вес- 1020, белок-отр, сахар-отр., Эпит пл.- 2-3в п. зр, Ле- 2-4-5 в поле зр., слизь+. ФЛГ - без патологии.   

Задание

1. Дальнейшая тактика терапевта в ведении больного.
2. Какой диагноз является наиболее вероятным?
3. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4.  Укажите план лечения данного заболевания

5.  Как можно оценить прогноз?  Каков может быть трудовой прогноз у данного пациента с учетом того, что является студентом 5 курса и его специальность связана с вредными условиями труда? Есть ли признаки стойкой утраты трудоспособности?           

Заведующий кафедрой, профессор                                            Г.С. Солдатова

Декан медицинского факультета, профессор                             А.Г. Покровский   

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009 г.                                                                 

                                          Ответ на задачу № 96

1. Больной подлежит госпитализации в стационар, по возможности в профильное  ревматологическое отделение. С учетом прогрессирования заболевания госпитализация по экстренным показаниям скорой помощью.
2. Диагноз: Дерматомиозит, острое течение, активность в соответствии с данными лабораторных исследований. Поражение проксимальной группы мышц нижних и верхних конечностей, мышц глотки, гелиотропная сыпь лица, зоны декольте.
3.  В динамике: ОАК, ОАМ

Б/х крови ( общ. белок, биллирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, мочевина, креатинин, ЛДГ, кальций, калий, натрий, КФК, РФ)

Иммунологическое исследование крови (суммарные антитела к Treponema palidum, циркулируюцие иммунные комплексы, а/т нативной ДНК, суммарные антиядерные антитела, ПСА, тропонин)

Гликемический профиль, Показатели гемостаза, Проба Земницкого

УЗИ органов брюшной полости, сердца

ЭКГ, электромиография, электронейромиография.

Рентгенография органов грудной клетки, пищевода, желудка. ФГС.

Биопсия мышц.

4. План лечения:

-   Преднизолон (дозировка в зависимости от степени активности) по схеме

-   Метотрексат (по схеме при наличии показаний  и в соответствии с состоянием пациента).

-  Фолиевая кислота (1 мг. в сутки).

- Препараты кальция (Кальций Д3 никомед) для профилактики остеопороза.

-  Препараты калия (панангин, аспаркам) для профилактики электролитных нарушений на фоне лечения глюкокортикостероидами.

- Омепрозол 20 мг. в сутки ( на фоне лечения глюкокортикостероидами).

Диета с ограничением соли, легко усвояемых углеводов, алкоголя

Лечение проводить под контролем б/х показателей крови- АЛТ,АСТ, СРБ, КФК, ЛДГ, фибриноген, креатинин, мочевина, ОАК, ОАМ, кала на скрытую кровь. 

5.  Пациент должен находиться на диспансерном наблюдении ревматолога, терапевта.  Нетрудоспособен до достижении ремиссии заболевания, снижение активности процесса до минимального и нормализации лабораторных показателей. Листок нетрудоспособности и параллельно справку освобождения от занятий продлевает врач-терапевт, с представлением на ВК поликлиники на 30-й день для разрешения дальнейшего продления документов нетрудоспособности. При сохранении активности процесса и при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе через 4 месяца от начала лечения можно представить больного на МСЭ для определения группы инвалидности и степени утраты трудоспособности. При долгосрочном прогнозе необходимо ориентировать пациента на трудоустройство по профессии, исключающей воздействие вредных и опасных факторов труда.