Анкета по страхованию имущества хозяйствующих субъектов

АНКЕТА

по страхованию  имущества  хозяйствующих субъектов

Наименование предприятия (организации): 

Общие сведения:

1. Страхуемое имущество

(наименование)                         Страховая сумма                                        Страховые риски

___________________________   ______________________    _____________________________________________

___________________________   ______________________    _____________________________________________

___________________________   ______________________    _____________________________________________

___________________________   ______________________    _____________________________________________

___________________________   ______________________    _____________________________________________

ИТОГО: ______________________ 

2. Местонахождение имущества (адрес) :

__________________________________________________________________________________________________

3. Страховая стоимость имущества (действительная стоимость):____________________________________________

4. Документы, подтверждающие страховую стоимость имущества:_________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Страхуемое имущество принадлежит Страхователю на праве:____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

6. Имеются ли замечания органов государственного пожарного надзора_____________________________________

                                                     Акт проверки № _______ от ____________________, дата последней проверки

7. Имеются ли замечания органов энергонадзора_________________________________________________________

                                                     Акт проверки № _______ от  ____________________, дата последней проверки

8. Имеются ли замечания органов Госгортехнадзора и котлнадзора _________________________________________

                                                      Акт проверки № _______ от ____________________, дата последней проверки

9. Наличие и использование нештатных электроприборов и средств электрозащиты___________________________

__________________________________________________________________________________________________

10. Наличие источников открытого огня (каминов, газовых плит, колонок и пр.)______________________________

__________________________________________________________________________________________________

11. Наличие оборудованных мест для курения ___________________________________________________________

12. В месте хранения имущества имеются горючие, взрывоопасные или агрессивные вещества__________________

__________________________________________________________________________________________________

13. В месте хранения имущества используется оборудование высокого давления______________________________

__________________________________________________________________________________________________

14. Имеется ли инструкция о мерах пожарной безопасности_______________________________________________

15. Наличие и состояние коммуникаций и сетей:

теплоснабжения                                 – есть / удов. / неудов. / нет, дата последней замены _______________________

водоснабжения                    – есть / удов. / неудов. / нет, дата последней замены _______________________

газоснабжения                     – есть / удов. / неудов. / нет, дата последней замены _______________________

электроснабжения              – есть / удов. / неудов. / нет, дата последней замены _______________________

канализационная система   – есть / удов. / неудов. / нет, дата последней замены

16. Время строительства здания (помещения): начало __________________, окончание________________________

Акт приемки № ________________, год реконструкции _______________,  последнего ремонта _________________

Планируется ли реконструкция или снос здания (сооружения, помещения)___________________________________

документ № ____  от  « ___»  ______________ 200_ г.

17. Конфигурация (здания, помещения) в плане (прямоугольное, Т-образное, П-образное, и т.д.)_______________ __________________________________________________________________________________________________

18. Основные габариты здания (помещения) в метрах: длина _________________, ширина ____________________,  высота _________________, количество помещений ______________, общая площадь ________________________, рабочая ________________________, этаж __________________, этажность ________________________________, строительный объем здания (помещения) ______________________________________________________________

19. Основные элементы здания (помещения):

фундамент ________________________________________________________________________________________

(тип, материалы, глубина заложения)

каркас ____________________________________________________________________________________________