Вертебрология. Позвоночно-двигательный сегмент. Эволюция представлений о роли остеохондроза в генезе боли в спине

вертебрология

Подготовил В.

Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)

• анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвоночного диска, двух смежных позвонков с соответствующими суставами и связочным aппаратом на данном уровне

Стабильность ПДС

• 3 опорная структура по Denis.
• Передняя колонна-ППсвязка и передние 2\3 тела позвонка
• Средняя колонна- задняя 1\3 тела и ЗПСвязка
• Задняя колонна-задний комплекс и надостистая связка. NB- повреждение 2 и более опорных колонн на одном уровне или 1 опорной колонны на 3 и более смежных уровнях называют нестабильным.
• Механическая нестабильность( 1 ст.) патологическая подвижность или угроза её появления.
• неврологическая нестабильность -неврологическая симптоматика или угроза её появления
• Комбинированная нестабильность.

Степень стабильности позвоночника

• 1 ранг-повреждена 1 опорная колонна линейной и угловой нестабильности нет
• 2 ранг-повреждены 2 опорные колонны, линейная нестабильность менее 25%,угловая менее 11 гр. Шейный,40 гр. Грудной,25 гр. Поясничный отделы.
• 3 ранг- повреждены 3 опорные колонны линейное смещение более 25%, угловое более13 гр. шейный, 40 гр. Грудной , 25 гр. Поясничный

Грыжи и протрузии

• Дегенеративный диск
• Ухудшение внутренней структуры диска, часто с обезвоживанием (лучше всего видно на МРТ) и уменьшением его высоты. Если наблюдается изолированно, то при этом нет выступания диска за нормальные контуры
• Выпячивание
• Круговое симметричное выбухание диска за пределы конечных пластинок (частота увеличивается с возрастом). Можно рассматривать как вариант нормы
• Протрузия
• Локальное или асимметричное выпячивание диска за пределы межпозвонкового промежутка с широким основанием, связывающим диск и выступающую часть (некоторые авторы пользуются термином «локальное выпячивание диска», что не может быть рекомендовано)
• Экструзия (т.н. свободно лежащий фрагмент)
• Бóльшая степень выпячивания диска за пределы промежутка с потерей связи между фрагментом и диском или если перемычка тоньше, чем диаметр фрагмента
• Секвестрация: вариант экструзия, когда свободный фрагмент удерживается только задней продольной связкой

Локализационная характеристика( шея , спина, нога)

• Передняя область
• Задняя область
• Боковая область
• Верхняя часть
• Нижняя часть
• одно или двусторонняя

Характеристика боли( по механизму и продолжительности)

• Ноцицептивная (механическая или немеханическая)
• Невропатическая
• Дисфункциональная
• Смешанная
• острая
• подострая
• хроническая

Ассоциированные синдромы

• Головная боль, головокружение, нарушене сознания, очаговые симтомы поражения ЦНС
• Поражение каудальных черепных нервов
• Миелопатия, моно и полирадикулопатия
• Ограничение движений в шее, слабость мышц шеи
• Болевые синдромы смежных локализаций (ухо, плечо, рука, грудная клетка)
• Дисфагия
• Соматические нарушения
• Психические нарушения

осмотр

• Положение головы
• Положение плеч
• Контуры шеи
• Произвольные движения
• 1) сгибание-разгибание 90-100 гр.
• 2) боковой наклон 90 гр.
• 3) повороты в стороны 150 гр.
• Могут быть использованы данные измерения в сантиметрах
• 1) сгибание: подбородок-ярёмная вырезка
• 2) наклоны: сосцевидный отросток или противокозелок-акромион
• 3) повороты: подбородок-остистый отросток С7
• Оценка симметричности с помощью линии, проведенной через переносицу, подбородок, щитовидный хрящ и яремную вырезку

Пальпация

• Обязательно стоя (сидя) и лёжа на спине и животе.
• Линия остистых отростков, суставных отростков (2-3 см. кнаружи),поперечных отростков (вертикаль вниз от сосцевидного отростка)
• Обязательно мягкие ткани шеи ,в том числе лимфоузлы, щитовидная железа, сосуды.
• Тестирование пассивных движений

определение

• БОЛЬ , которая локализуется ниже тазобедренного сустава( паховой складки)

Локализационная характеристика

• Передняя область
• Задняя область
• наружная
• внутренняя
• бедро, голень, стопа

Ассоциированные симптомы ( спина и ноги)

• локальная либо диффузная болезненность с гиперпатией или аллодинией либо без таковой
• изменение цвета кожных покровов ( покраснение, побледнение, синюшность)
• нарушения походки
• слабость в ногах ( локальная и диффузная)
• нарушения чувствительности ( в том числе позитивные сенсорные феномены )
• атрофии мягких тканей и мышц
• уменьшение объёма активных и пассивных движений в суставах
• мышечные спазмы и котрактуры
• нарушения пульсации крупных сосудов

Ассоциированные симптомы

• двигательное беспокойство и нарушения сна
• постуральные нарушения (поясничный гиперкифоз, гиперлордоз, сколиоз, нарушение движений в позвоночнике)

Провоцирующие тесты

• Поясничный отдел позвоночника ( симптомы натяжения,постуральный сколиоз,тест Шобера, FABER,)
• бедро (Томаса,Обера,Бонне)
• колено (симптомы выдвижного ящика,варусное и вальгусное натяжение, тесты на разрыв менисков)
• голеностоп (тесты на гипермобильность)

Патогенез радикулопатии

• Компрессионный фактор
• Воспалительные и иммунологические изменения. Воздействие БАВ.
• Дисциркуляторно-васкулярный фактор.
• Нейрогенно-дисфункциональный компонент.

Диагностика-клиническая!Симптомы!

• Моторные (индикаторные мышцы ASIA)
• Рефлекторные
• Сенсорные (болевая, температурная, проприоцептивная)
• Провокационные тесты

Дополнительные исследования

• ОАК, СР белок, Р фактор, КФК, HLA-B27
• R-графия:
• стандартная, функциональная, контрастн. исследования
• Узи
• ЭКГ, ЭНМГ, ССВП
• Нейровизуализационные исследования
• NB! небоснованное проведение нейровизуализационных исследований является одним из важных факторов хронизации болевого сидрома

Эволюция представлений о роли остеохондроза в генезе боли в спине

• Отсутствие корреляции между выраженностью остеохондроза и болевого синдрома

Эволюция представлений о роли остеохондроза в генезе боли в спине