Ревматоидный артрит. Различия рентгенологических признаков РА и ОА (остеоартроза)

Ревматоидный артрит – 2001

Кафедра терапии ФУВ АГМУ

Ревматоидный артрит (РА) – мультифакториальное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии. В его развитии участвуют факторы: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др.

Частота: 1% населения США страдает РА (около 2,1 млн человек), из них ¾ - женщины.

Этиология: не установлена.

Патогенез. В результате действия неизвестного артрогенного фактора у предрасположенных (генетически ?) лиц возникает аутоиммунное прогрессирующее воспаление синовии – синовит суставов. Синовиальные клетки пролиферируют, образуя агрессивную грануляционную ткань – паннус. Он растет, его клетки выделяют цитокины (особенно опасен фактор некроза опухоли ФНО) и протеазы. Эти вещества разрушают (эрозии) кость, хрящ, связки суставов. Развиваются деформации и нарушение функции суставов. У части больных иммунный процесс приобретает системный характер, приводя к развитию внесуставных поражений. Наиболее агрессивно протекает серопозитивный РА.

Клиника: острое начало – у 10%, подострое – у 20% и постепенное – у 70% больных. Развивается классический полиартрит, особенно мелких суставов кистей и стоп. Число пораженных суставов увеличивается в течение нескольких недель/мес. Возникают типичные деформации кистей по типу веретена, бутоньерки (петлицы), лебединой шеи, характерна ульнарная девиация пальцев. Изменяются стопы: пальцы как когти или молоточки, вальгусная деформация.

Внесуставные проявления: лихорадка, похудание, ревматоидные узелки, воспаление глаз, легких, сердца, почек (амилоидоз - у 5%), остеопороз, нейропатия.

В их основе – ревматоидный (иммунокомплексный) васкулит. Больные склонны к инфекции. Возможны своеобразные сочетания поражений:

Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения (< 2 тыс/мкл).

Синдром Шегрена(у 20-30% больных): сухость слизистых глаз и рта.

Болезнь Стилла – форма ювенильного РА. Это серонегативный хронический полиартрит, но с тяжелыми системными проявлениями. Может встречаться и у взрослых.

В целом только у 10% больных наблюдается доброкачественное течение РА с редкими обострениями. У ²/₃ больных процесс медленно, но прогрессирует с неполными ремиссиями и частыми обострениями. У остальных развивается злокачественный вариант течения с тяжелыми суставными и органными поражениями, резистентностью к лечению и плохим прогнозом.

Параклинические данные (1)

Рентгенологические признаки

Аббревиатура ABCDE’S

A – alignment – нарушение соответствия (конгруэнтности) суставных поверхностей, но без анкилоза.

B – bones – кость: околосуставной остеопороз; без периостита или остеофитов.

C – cartilage – хрящ: одностороннее (симметричное) сужение суставной щели в суставах, подвергающихся нагрузке; без кальцификации хряща и мягких тканей.

D – deformities –деформации по типу лебединой шеи, бутоньерки, ульнарная девиация, поражения симметричные.

E – erosiae – краевые эрозии.

S – soft tissue swelling – отечность  мягких тканей; узелки без кальциноза.

Рентгенологические изменения при РА развиваются в течение нескольких месяцев. На ранних стадиях обнаруживается околосуставной остеопороз, нарастающий со временем.

Эрозии костей – по краям мелких суставов. Позднее возникают сужение суставной щели и деформации.

Рентгенологические стадии РА:

I. Околосуставной остеопороз.

II. Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии (узуры)).

III. Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры.

IV. Остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры + костный анкилоз.

Различия рентгенологических

признаков РА и ОА (остеоартроза)

Анализ крови: в активной фазе – анемия, тромбоцитоз пропорционально тяжести РА. Число лейкоцитов и лейкоформула в норме.

Степень активности. Лучшие показатели – величина СОЭ и уровень СРБ. Выраженность анемии и тромбоцитоза также отражают активность.

Ревматоидный фактор (РФ) – набор антител – АТ (аутоантител) к F_с –фрагменту молекулы IgG. Полагают, что РФ вырабатывается для удаления иммунных комплексов, циркулирующих в крови. Таким образом, РФ – показатель хронического иммунного /аутоиммунного воспаления. Примерно 70% больных имеют РФ в самом начале РА и еще 10-15% (всего 85%) становятся РФ-положительными в первые 2 года от начала РА. Остальные 15% больных не имеют РФ. Это «серонегативный» РА. Наличие РФ означает более тяжелое течение РА с внесуставными проявлениями и повышенной летальностью.