История болезни. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого Фаза распространения и обсеменения. БК (+)

Операции - аппендэктомия, пластика правосторонней паховой грыжи. До 13 года ежегодно проходил флюорографическое обследование. При последней флюорографии, выполненной 2 года назад, патологии не выявлено.

Заключение 1.

Возможно, что фактором, приведшим к развитию заболевания, является контакт в 13 г. с больным туберкулезом.

История заболевания.

Заболел в середине ноября, когда отметил повышение температуры до 38.5 С, появился сухой кашель, затем появилась незначительная мокрота. Лечился амбулаторно эритромицином без эффекта, жалобы сохранялись, присоединились боли в правой половине грудной клетки тянущего характера. 17декабря появилось кровохаркание. В связи   с чем обратился в поликлинику №21 где была произведена флюорография. Был выставлен диагноз Инфильтративный туберкулез в фазе распростронения и обсеменения . Направлен в ГФПД В настоящее время принимает канамицин, изониазид, рифампицин, этамбутол. На фоне лечения состояние больного значительно улучшилось: нормализовалась температура, уменьшилась одышка, слабость.

Заключение II.

Предположить диагноз туберкулеза легких можно на основании наличия выраженной интоксикации в сочетании с бронхоплевропульмональным синдромом, а также отсутствием эффекта от приема эритромицина  при положительном ответе на противотуберкулезные препараты.

Жалобы на момент курации.

Умеренные боли тянущего характера в правой половине грудной клетки.

Данные объективного обследования.

Состояние  удовлетворительное. Кожа и видимые  слизистые бледные. Периферические л/у не увеличены. Отеков нет. Температура 36,8 С. ЧД 22 в минуту. В легких при перкуссии определяется притупление ясного легочного звука справа в верхних отделах до уровня 3 ребра. Дыхание везикулярное, справа в верхних отделах ослаблено, там же выслушиваются единичные сухие хрипы. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту, АД 110/70. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени не выходит за границы правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластической консистенции, б/б. Симптом Пастернацкого отр. с обеих  сторон. Физиологические отправления в норме.

Заключение III.

В ходе объективного обследования выявлены патологические изменения со стороны дыхательной системы. Притупление перкуторного звука, ослабление дыхания в верхних отделах справа может быть в результате уплотнения легочной ткани, плеврита, плевральных сращений.

Данные лабораторных методов исследования.

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Микроскопическое исследование смыва с бронхов.

23.12. - обнаружены единичные МБТ.

Микроскопическое люминесцентное исследование мокроты.

27.12. - обнаружены МБТ единичные в п/з.

Бронхосопическое исследование (25.12.).

Заключение:  явления  атрофического  бронхита.  Взят  материал  для гистологического исследования.

Заключение гистологического исследования.

В препарате среди дистрофически измененного и пролиферирующего эпителия определяются аморфные, зернистые, некротические массы, сходные с казеозом, распадающиеся и сохранные эпителиоидноклеточные гранулемы и многоядерные клетки Пирогова-Лангханса.

Заключение IV.

При  клиническом  исследовании  крови  определяется  анемия, тромбоцитопения, что может быть следствием выраженной интоксикации;

ускорение СОЭ как результат воспалительной реакции.

Повышение при повторном биохимическом исследовании крови печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ) скорее всего связано с токсическим действием некоторых противотуберкулезных препаратов.

Выявление в мокроте и в смыве с бронхов единичных МБТ, а также результат гистологического исследования подтверждает предположение о туберкулезной этиологии заболевания.

Данные рентгенологического исследования легкого.

25.12. – На сегментарной рентгенограмме в прямой проекции  в правом  верхнем легочном поле определяется:  распространенное долевое  затемнение, средней интенсивности, негомогенное, верхние  и нижние контуры его размыты., слева легочная ткань более воздушна. Определяются контуры междолевой плевры. Органы средостения не смещены .

03.04.00 – На сегментарной рентгенограмме в прямой проекции в правом верхнем легочном поле определяется: интенсивное затемнение в сегментах

S-1, S-2 , негомогенное с нечеткими контурами. Органы средостения не смещены.

Заключение V.

В правом верхнем  легочном поле инфильтрат, занимающий всю нижнюю долю легкого и часть средней. Множественные очаги бронхогенного и лимфогенного обсеменения.

Клинический диагноз.

Инфильтративный туберкулез верхней  доли правого легкого Фаза распространения и обсеменения. БК (+).

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз туберкулеза легких установлен на основании:

• данных анамнеза - контакт в 13 г. с больным туберкулезом,  неэффективность лечения в начале заболевания