Этиловый спирт в крови не обнаружен. 5.04.
9. Дифференциальный диагноз
При установке диагноза: «Ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени», его следует дифференцировать с:
· Переломом большеберцовой кости. Общим для них являются механизм травмы, боль, отечность, гемартроз. Боли при осевых нагрузках, при движении в коленном суставе. Однако, для перелома большеберцовой кости характерно наличие линий перелома на рентгенограмме, а в нашем случае рентгенологическая картина указывает на отсутствие патологии в кости.
· Переломом малоберцовой кости. Общим для них являются механизм травмы, боль, отечность. Боли при осевых нагрузках. Однако, для перелома малоберцовой кости характерно наличие линий перелома на рентгенограмме, чего не наблюдается в данном случае.
10. Обоснование диагноза
На основании данных из:
· Жалоб больного на резкую боль в левой голени, нарушения опороспособности левой нижней конечности
· Истории заболевания о том, что травма левой нижней конечности была получена 5.04. в результате ДТП. В 22:07 при езде на мотоцикле был сбит автомобилем
· Клинических проявлений о наличие на передней поверхности левой голени множественных ссадин. Левая голень резко отечна. При пальпации отмечается резкая болезненность в области бугристости левой большеберцовой кости и отсутствие данных о патологии других органов и систем
· Данных рентгенологического исследования (костно-травматических поражений не выявлено), а также отсутствие патологических изменений в других лабораторно-инструментальных исследованиях
· Проведенного дифференциального диагноза, выставлен диагноз:
Диагноз основной: Ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени
11. Лечение.
С целью обезболивания: анальгин 50%-2мл в/мышечно 3 раза в день.
С целью профилактики бактериального гонита: цефазолин 1,0 3 р/д.
Для улучшения метаболических процессов в клетках: глюкоза 5%-200мл в/венно.
Для улучшения кровообращения в МЦР: пентоксифиллин 5мл на 200 мл 0,9% NaCl в/венно.
Противовоспалительное лечение: компресс на голень с димекемдом, ибупрофен 1т 3р/д.
12. Дневник курации.
|
I. 9/04/ АД=120/70 ЧСС=71 уд/мин ЧДД=16 в 1 мин |
Состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в области левой голени, хромату при ходьбе. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень по Курлову 9*8*7 см. Отеков нет. Стул и диурез в N. |
|
II. 10/04/ АД=115/70 ЧСС =69 уд/мин ЧДД=16 в 1 мин |
Состояние удовлетворительное, без динамики. Жалобы на ноющие боли в области левой голени, хромату. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание через нос, свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Ритм cor правильный. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень по Курлову 9*8*7 см. Отеков нет. Стул и диурез N. |
13. Эпикриз.
Выписка из истории болезни.
Ф.И.О. XXX
Возраст: 15 лет (16.04.1986)
Дата поступления: X
Пол: мужской
Место жительства: г. X, ул. X
Место работы/учебы: СШ №X, учащийся
Кем направлен: ТР/П
Доставлен после начала заболевания через: 12 минут
Диагноз при поступлении: закрытый перелом бугристости левой большеберцовой кости? Синдром позиционного сдавления левой голени.
Клинический диагноз: ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени.
Лечение:
С целью обезболивания: анальгин 50%-2мл в/мышечно 3 раза в день.
С целью профилактики бактериального гонита: цефазолин 1,0 3 р/д.
Для улучшения метаболических процессов в клетках: глюкоза 5%-200мл в/венно.
Для улучшения кровообращения в МЦР: пентоксифиллин 5мл на 200 мл 0,9% NaCl в/венно.
Противовоспалительное лечение: компресс на голень с димекемдом, ибупрофен 1т 3р/д.
Результаты исследования:
Общий анализ крови. 5.04..
СОЭ – 5
Лейкоциты 4,5*10^9/л
Hb – 150 г/л
Эритроциты 5,02*10^12/л
Анализ мочи. 5.04.
Цвет – с/ж
Реакция – кислая
Плотность – 1023
Белок – нет
Сахар – отрицательный
Рентгенография. 5.04.
Костно-травматических поражений не выявлено.
RW отрицательный. 5.04.
Этиловый спирт в крови не обнаружен. 5.04.
Рекомендации: наблюдение у ортопеда-травматолога в поликлинике по месту жительства. Ограничение нагрузки на левую нижнюю конечность, ЛФК.
14. Использованная литература:
· Курс лекций по ортопедии и травмотологии
· Л.Я. Цвек «Ортопедия и травматология», 1983г
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.