История болезни. Основной DS: Острая респираторная вирусная инфекция. Сопутствующий DS: Острый тонзиллит

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра детских болезней

История болезни

Г

Основной DS: Острая респираторная вирусная инфекция

Сопутствующий DS:  Острый тонзиллит

Выполнила студентка группы ОВ-406 Б

Ассистент:

к. м. н.

УФА -

Паспортные данные:

Возраст 2 года 5 месяцев

Родился 3.05..

Поступил в стационар 8.09.

Выбыл 17.09.

Группа крови  I (Rh⁺)

Непереносимость антибиотиков и других лекарственных

средств отрицает;

Посещает Д/сад №

Диагноз:

ОСНОВНОЙ: Острая респираторная вирусная инфекция

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Острый тонзиллит

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: Бронхопневмония

ПРИ НАПРАВЛЕНИИ: Бронхопневмония

КЛИНИЧЕСКИЙ: Острая респираторная вирусная инфекция

Акушерский анамнез.

Ребенок родился от III беременности, I родов. Предыдущие беременности:

1) искусственное прерывание в 1993 году

2) самопроизвольный аборт в 1994 году.

Беременность протекала тяжело на фоне хронического пиелонефрита у матери, токсикоз II половины беременности.

Роды в срок, сложные, слабость родовых сил (производилась стимуляция), тазовое предлежание плода. Осложнения при родах - множественные разрывы шейки матки и наружные разрывы III степени.

Ребенок родился в асфиксии, закричал не сразу, были проведены реанимационные мероприятия. Масса 3400, рост 54 см, окружность груди 32 см, окружность головы 36см. Приложен к груди на 3-и сутки. Сосал активно, пуповина отпала на 3-и сутки, заживление пупочной ранки проходило без особенностей. Желтуха при рождении отсутствовала. Выписан на 10-е сутки весом 3500 г. В родильном доме была сделана вакцина БЦЖ (0,05 п/к) на 7 сутки.

Развитие ребенка и вскармливание на первом году жизни.

Аллергические реакции в анамнезе отсутствуют. Профилактические прививки БЦЖ сделана в род. Доме, мед. отвод от АКДС в связи с перенесенной ОРВИ.

Вит. D с лечебной и профилактической целью не применялся.

Из перенесенных заболеваний: ПЭП (перинатальная энцефалопатия) гипоксической природы. В востановительном периоде наблюдается синдром гипервозбудимости.

Анамнез жизни.

Наследственность:

Мать - , 26 лет, русская, домохозяйка, в анамнезе хр. пиелонефрит.

Отец - , 39 лет, русский, врач, место работы Больница  № 21, в анамнезе туберкулез легких.

Родители матери страдают гипертонической болезнью, родители отца - мать -поликистоз почек, отец - здоров.

Жилищно-бытовые условия - удовлетворительные, режим соблюдается, питание ребенка соответствует возрасту.

Анамнез настоящего заболевания.

Заболевание началось остро. Утром 6.09. ребенок капризничал, был в плохом настроении, t_тела=38,8 ⁰С, к вечеру появился сухой, лающий кашель и насморк. Ночью ребенок почти не спал, t_тела=38,9 ⁰С. Утром 8.09. был вызван участковый врач, который дал направление на госпитализацию ребенка с подозрением на бронхопневмонию. В 12³⁰  8.09. ребенок был доставлен в Городскую Клиническую Больницу № 18.

При поступлении жалобы на раздражительность ребенка, высокую температуру (38,9 ⁰С), кашель, насморк.

При поступлении: телосложение правильное, недостаточного питания, состояние ср. тяжести, кожные покровы бледные, видимые слизистые бледные, язык обложен, губы сухие, ЧСС - 120 в мин, ЧД - 40 в мин. Над легкими жесткое дыхание, с обеих сторон влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне укороченного перкуторного звука, сердечные тоны глухие, ритмичные. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон. Лимфоузлы не увеличены. Живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Менингиальные знаки отсутствуют.

Состояние на день курации: удовлетворительное, положение активное, настроение хорошее. Объективно:

1.  Кожн. покровы бледные, влажные; кожа эластичная, чистая.

2.  Видимые слизистые бледно-розового цвета, язык обложен, зев темно-красного цвета, на миндалинах грязно-желтый налет в виде отдельных пятен.

3.  Подкожно-жировой слой развит умеренно.

4.  Антропометрия: а) вес - 11 кг б) рост - 92 см в) окр. груди - 51 см г)окр. живота - 54см

Оценка физического развития:

Рост: 100-8(4-n), где n - количество лет ребенку.

100-8(4-2)=84 см

Вес: (800 х 6) + 400(n -6), где n количество месяцев ребенка.

4800+400(29-6)=1400кг

Окр головы: 5 лет - 50см

2 года - 48,5см

Окр груди: 63-(1,5(10-n), где n количество лет ребенка

63- 1,5(10-2)= 51см

Метод сигмальных отклонений

Показатели	Показатели больного	Норма	d сигмальное отклонение	Оклонение от сигмы
М(г)	11000	14000	3,18	(М-Мн)/941
Р(см)	92	84	2,24	(Р-Рн)/3,58
Окр/гол (см)	50	48,5	0,67	(О/г-О/гн)/2,18
Окр/гр (см)	51	51	0	(Огр-Огр.н)/2,3

Физическое развитие ребенка дисгармонично по массе (превышает 1 сигму), дисгармонично по росту(вне пределов 1 сигмы), дисгармонично по окр. головы, по окр. груди соответствует норме.

Метод оценки по центильным коридорам (стандарты по РБ)

Окр. груди - 51 см; 4 центильная зона

Рост - 92 см; 5 центильная зона

Масса 11кг; 1 центильная зона

Центильная оценка: 4+5+1=10

Микросоматический тип.

5.  Тургор тканей снижен, лимфатические узлы (увеличение III степени задне- и переднешейных,болезненные, эластичной консистенции, не спаяны с кожей) пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые величной с горошину.

6.  Мышечная система развита симметрично, тонус мышц снижен.

7.  Костная система развита правильно, признаков рахита не обнаружено. Большой родничок закрыт, Суставы подвижные, безболезненные, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система дыхания.

ЧД 26/мин, тип дыхания брюшной, носовое дыхание затруднено, инспираторная одышка. Форма грудной клетки коническая, обе половины равномерно участвуют в дыхании, голосовое дрожание проводиться равномерно в обе половины грудной клетки.

Перкуторно: легочный звук укорочен. Аускультативно: везикулярное дыхание с жестким оттенком, справа и слева прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

Границы легких:

Линии	Справа	Слева
Среднеключич.	VI	VII
Подмышечные: Пер. Сред. Задн.	VII VIII IX	VIII IX IX
Лопаточная	X	X
Околопозвоночная	XI	XI
Верхушки см	3	3
Поля Кренига см	4	4
Подвижность лег. краев	6	6

Система кровообращения.

Верхушечный толчок IV межреберье слева, кнаружи от среднеключичной линии, S - 1 см². Границы относительной сердечной тупости: левая 1 см кнаружи