Схема учебной истории болезни по офтальмологии. Жалобы в настоящее время. Жалобы при расспросе по органам и системам

гомельский государственный медицинский университет министерство здравоохранения республики беларусь

Кафедра хирургических болезней №3 Курс офтальмологии

СХЕМА

Учебной истории болезни по офтальмологии

(методические рекомендации) Авторы - к.м.н. ,

Гомель 2004

(Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни)

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Кафедра хирургических болезней №3 Курс офтальмологии

Куратор: указывается Ф.И.О., курс, № группы.

Преподаватель: должность,Ф.И.О.

Время курации: указывается число, месяц и год наблюдения больного куратором.

Учебная история болезни

Больной (-ая), фамилия, имя, отчество. Клинический диагноз:

Общий план учебной истории болезни

1.  Жалобы в настоящее время (к началу курации).

2.  Жалобы при расспросе по органам и системам.

3.  Анамнез заболевания (подробное описание анамнеза, включая жалобы на момент поступления в клинику).

4.  Анамнез жизни (социально-бытовой, профессиональный, у женщин гинекологический; перенесенные в прошлом заболевания, эпидемиологический анамнез, наследственность).

5.  Объективное исследование больного:

о   Общее состояние, питание, состояние кожных покровов;

о    Состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыдели-тельной, нервной, эндокринной, лимфатической систем, опорно-двигательного аппарата и др.); о    Status localis (подробное описание выявленных местных признаков и симптомов основного заболевания).

6.  Предварительный диагноз.

7.  Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования (Дать оценку полученных результатов анализов - норма или патология).

8.  Заключения врачей-консультантов (терапевта, кардиолога, невропатолога и др.).

9.  Дифференциальный диагноз (одно или два заболевания).

10.  Диагноз болезни (указать, в соответствии с классификацией, название основного заболевания, его форму, стадию, осложнения).

11.  Клинический диагноз:

о   основное заболевание;

о    сопутствующие заболевания;

о    осложнения.

12.  Обоснование клинического диагноза путем последовательного рассмотрения полученных данных (анамнестических, объективных, лабораторных и др.).

13. Лечение и его обоснование:

о    Особенности основного заболевания (частота, распространенность и т.п.) по лекционным и литературным данным. Особенности течения заболевания у курируемого больного. о   Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемого больного. о    Патологоанатомические и патофизиологические изменения при данном заболевании, их особенности у курируемого больного. о    Принципы консервативного и оперативного лечения. Выбор лечебных методов у курируемого больного: схема консервативного лечения, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.

Обоснование выбора способа операции у данного больного, операционного доступа, метода обезболивания.

14.  Дневник ежедневного наблюдения (общее состояние, гемодинамические показатели, температура тела; динамика изменений симптомов основного заболевания, состояния операционной раны, наличие/отсутствие ранних п/операционных осложнений).

15.  Предоперационный эпикриз (пишется в дневнике наблюдений накануне операции):

о    Фамилия и возраст больного, характер поступления больного (экстренный, плановый) и дата госпитализации; о    Основное заболевание, этапы его развития, клинические проявления и их выраженность; о    Основные данные обследования, включая лабораторные, инструментальные и др.;

о    Характер и выраженность сопутствующей патологии; о   Характер