Кубанская государственная медицинская академия
Кафедра инфекционных болезней.
Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор .
Преподаватель ассистент
История болезни.
Л, 61г.
Диагноз:
Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит.
Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит.
Клинический предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит.
Окончательный диагноз.
Основной: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, средней степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический колит.
Осложнения: хронический гастрит, обострение.
Куратор - студент VI курса гр.
лечебного факультета
Начало курации – 24.12..
Конец курации – 30.12..
г. Краснодар – 19.
Паспортные данные.
Л - 61 год.
Домашний адрес: г. Краснодар.
Место работы: пенсионерка.
Дата поступления - 24.12.. в 1800.
Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит.
Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит.
Клинический предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит.
Окончательный диагноз.
Основной: пищевая токсикоинфекция, острый гастроэнтерит, средне тяжелого течения.
Сопутствующие заболевания: хронический гастрит, хронический колит.
Осложнения: хронический гастрит, обострение.
Жалобы больной.
На боли в животе опоясывающего характера, схваткообразные, преимущественно локализующиеся в эпигастральной области; жидкий стул 3-4 раза в сутки.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной с 9 декабря, когда в 19 часов (после употребления в пищу рыбы) появилась слабость, недомогание, озноб, повышение температуры до 37,8°С. Через 30 минут появились схваткообразные боли в животе, локализующиеся преимущественно в эпигастральной области, иррадиирующие в поясницу. Наблюдалось нарушение акта дефекации в виде жидкого стула 5-6 раз в сутки, кашицеобразной консистенции; была двухкратная рвота. 10 декабря обратилась к участковому терапевту, который назначил ей активированный уголь, сульдин по 2 таблетки 3 раза в сутки, кефир. После проведенной терапии наступило значительное улучшение.
12 декабря вновь была съедена та же рыба и через 2 часа симптомы заболевания повторились. С 12 по 23 декабря принимала те же лекарственные средства без заметного улучшения. Участковым врачом была направлена в Больницу скорой медицинской помощи, откуда была переведена в инфекционную больницу.
Эпидемиологический анамнез.
Больная связывает свое заболевание с употреблением в пищу недоброкачественной рыбы (судака), купленной на базаре. Больше эту рыбу в пищу никто не употреблял.
Анамнез жизни.
Наследственность не отягощена.
Из перенесенных заболеваний: корь, ветряная оспа - в детстве.
С 1980г. страдает хроническим гастритом, находится на диспансерном учете, получала лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Последнее обострение 1 год назад.
В течение 5 лет страдает хроническим колитом.
В апреле 19. была произведена гастроскопическая операция по поводу удаления полипа желудка.
Вирусный гепатит, сыпной и брюшной тифы, гельминтозы, туберкулез, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергия на столбнячный анатоксин.
Объективный статус.
Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Температура тела нормальная.
Телосложение правильное. Рост 168 см, вес 85 кг, гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сыпи и следов расчесов нет.
Зев чистый.
Мышечная система: без патологии.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1см, средней силы.
Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота - 78 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.
Дыхание свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений - 16 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки.
При аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система:
Язык влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания.
При пальпации: живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
