Кислотно-основное состояние, водный и электролитный обмен. Обзор кислотно - основного равновесия

Кислотно-основное состояние, водный и электролитный обмен

Травма и операция вызывают острые нарушения объема и состава внутриклеточных и внеклеточных пространств (Prough DS, Mathru M: Acid-base, fluids, and electrolyts. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK [eds]: Clinical Anesthesia, pp 157‑187. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997). Тщательная коррекция кислотно-основного состояния, водного и электролитного обмена в периоперативном периоде может значительно уменьшить летальность и частоту хирургических осложнений.

I.  Обзор кислотно-основного равновесия

A.  Уравнение Henderson-Hasselbalch’а является стандартом для описания кислотно-основного равновесия (рис. 9‑1).

B.  В связи с тем, что концентрация бикарбоната регулируется преимущественно почками, а легкие контролируют содержание углекислого газа, акцент в интерпретации кислотно-основного состояния ставится на выявление признаков нарушения метаболизма (первоначальное возрастание или снижение бикарбоната) и дыхания (первоначальный рост или снижение РаСО₂) (рис. 9‑2).

C.  Отрицательный логарифм концентрации иона водорода обозначается как рН.

1.  Концентрация ионов водорода, равная 40 нмоль/л, соответствует рН 7.4.

2. 

При рН от 7.2 до 7.5 график концентрации ионов водорода является относительно линейным и любые изменения рН на 0.01 от 7.4 приводят к увеличению (рН ниже 7.4) или уменьшению (рН выше 7.4) концентрации ионов водорода на 1 нмоль/л.

II.  Метаболический алкалоз (_pН > 7.45 и бикарбонат > 27 мэкв/л)

A.  У больных часто встречается метаболический алкалоз (табл. 9‑1).

B.  Метаболический алкалоз вызывает различные физиологические эффекты (табл. 9‑2).

C.  Гипербикарбонатемия в сыворотке до операции, подтвержденная анализом газов крови, должна настораживать анестезиолога, т.к. свидетельствует о возможности гиповолемии или гипокалиемии у пациента.

D.  Лечение (табл. 9‑3)

III.  Метаболический ацидоз (_рН < 7.35 и бикарбонат < 21 мэкв/л)

A. 

Выделяют два типа метаболического ацидоза: с нормальным или увеличенным анионным интервалом (табл. 9‑4). Обычно количество натрия (катиона) превышает на 9‑13 мэкв/л общую концентрацию хлорида и бикарбоната (анионов).

B.  Метаболический ацидоз вызывает ряд физиологических эффектов (табл. 9‑5).

C.  Анестезиологическое значение метаболического ацидоза пропорционально тяжести обусловливающего ацидоз процесса (табл. 9‑6).

D.  Лечение метаболического ацидоза (табл. 9‑7).

IV. 
Дыхательный алкалоз (_рН > 7.45 и Р_асо2 < 35 мм рт.ст.)

A.  Развитие спонтанного дыхательного алкалоза у пациентов с ранее нормальным содержанием углекислого газа требует немедленной оценки (табл. 9‑8).

B.  Респираторный алкалоз вызывает различные физиологические эффекты (табл. 9‑9).

C.  Дооперационное распознавание хронической гипервентиляции требует поддержания такого же РаСО₂ во время операции.

V.  дыхательный ацидоз (_рН < 7.35 и Р_аСО2 > 45 мм рт.ст.)

A.  Дыхательный ацидоз может быть острым (нет задержки бикарбоната почками) или хроническим (задержка почками бикарбоната возвращает рН почти к норме).

B.  Дыхательный ацидоз обусловлен уменьшением минутной вентиляции и/или увеличением образования углекислого газа (табл. 9‑10).

C. 

Анестезиологическое значение

1.  Пациенты с хронической гиперкапнией, обусловленной сопутствующим заболеванием легких, требуют внимательной дооперационной оценки (определение газов артериальной крови и рН), анестезиологического обеспечения (инвазивный мониторинг АД и частое измерение газов крови) и послеоперационного лечения (обезболивание, часто со спинномозговым введением опиоидов, механическая поддержка вентиляции).

2.  Введение даже малых доз опиоидных и седативных препаратов может вызвать опасную депрессию дыхания.

3.  Во время операции в условиях хронической гиперкапнии вентиляция легких должна поддерживать нормальное рН. Внезапное увеличение альвеолярной вентиляции может вызвать глубокую алкалиемию, поскольку выделение бикарбоната почками замедлено.

D.  Лечение острого респираторного ацидоза направлено на устранение причины (опиоиды, миорелаксанты) и, если необходимо, проведение ИВЛ. Хронический респираторный ацидоз редко можно устранить ИВЛ, лишь усилия, направленные на улучшение функции легких, приводят к улучшению выделения СО₂.