Интенсивная терапия. Вопросы диагностики и лечения основных патологических синдромов. Клинические признаки гиповолемии

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Вопросы диагностики и лечения основных патологических синдромов.

10 золотых правил палаты интенсивной терапии (меры, позволяющие повысить эффективность и снизить затраты).

1.  Хорошо подумайте, прежде чем сделать...

2.  Исключите ненужные тесты.

3.  Классифицируйте пациентов (только 20-30% требуют интенсивной терапии).

4.  Исключите повторные исследования (дубликаты).

5.  Не повторяйте исследования слишком часто (газы крови каждые 4 часа).

6.  Только письменные назначения.

7.  Устные назначения только в экстренной ситуации.

8.  Удаляйте центральные катетеры при первой возможности.

9.  Постоянный административный контроль.

10.Принцип обратной положительной связи, круглые столы, конференции.

Диагностика основных патогенетических механизмов.

Клинические признаки гиповолемии.

·  Олигурия (исключить ОПН, эндокринную реакцию на стресс).

·  Гипотензия (дефицит ОЦК не менее 30%).

·  Положительный тест на смену положения тела (увеличение ЧСС более чем на 20 ударов в минуту и снижение систолического давления более чем на 20 ммHg при переходе из положения лежа в положение сидя).

Лабораторные признаки гиповолемии.

·  Гемоконцентрация (гематокрит является слабым критерием ОЦК0.

·  Азотемия (может быть вызвана синдромами, не связанными с изменениями ОЦК).

·  Низкая концентрация натрия в моче (<20 мэкв\л).

·  Метаболический алкалоз.

·  Метаболический ацидоз (отражает органную гипоперфузию).

Клинические критерии адекватности восполнения ОЦК.

·  ЧСС, АД, ЦВД, темп диуреза,

·  Артериальная оксигенация и рН.

Дифференциальная диагностика олигурии.

Показатели	Преренальная	Ренальная
Осмолярность мочи	> 500 мосм\л	< 350 мосм\л
Осмолярность мочи Осмолярность плазмы	> 1,3	< 1,1
Натрий мочи	< 20 мэкв\л	> 40 мэкв\л
Мочевина мочи Мочевина плазмы	> 8	< 3

Критерии органной дисфункции, СПОН

Критерии органной дисфункции по R. Bone et al.

Д В С - синдром.

·  продукты деградации фибриногена > 1\40; Д-димеры > 2.

·  ПТИ и тромбоциты ниже нормы (при отсутствии печеночной недостаточности, терапии антикоагулянтами).

Респираторный дистресс - синдром взрослых.

·  Гипоксемия, билатеральные легочные инфильтраты.

·  Ра О2\FI О2 < 175, ДЗКЛ < 18 мм Hg , ЦВД < 15 мм вод.ст.

·  Положительно - положительное давление > 5 см вод.ст.

Острая почечная недостаточность.

·  Креатинин крови > 0,176 ммоль\л.

·  Натрий мочи < 40 ммоль\л.

Острая печеночная недостаточность.

·  Билирубин крови > 34 ммоль\л.

·  Щелочная фосфатаза выше нормы в 2 раза и более.

·  Трансаминазы выше нормы в 2 раза и более.

Дисфункция ЦНС.

·  Менее 15 баллов по шкале Глазго.

Вазоактивные препараты.

Симпатоми-метики	Растворение в 5% глюкозе	Дозировка, мкг\кг\мин
Адреналин	5 мг = 10 мкг\мл	Метаболическая 0,0025 Начинать с 0,02-0,05 Средняя 0,1-0,25 Высокая > 0,25
Добутамин	250 мг = 500 мкг\мл	0,5-20
Допамин	200 мг = 400 мкг\мл	0,5-5 5-10 10-15
Изопреналин	4 мг = 8 мкг\мл	0,02-0,4
Норадреналин	4 мг = 8 мкг\мл	0,05-0,2
Фенилэфрин	25 мг = 50 мкг\мл	0,1-0,5
Сальбутамол	5 мг = 10 мкг\мл	0,1-0,5

Вазодилататоры	Растворение в 5% глюкозе	Дозировка
Глицерилтринитрат	50-100 мг в 500 мл 100-200 мкг\мл	10-200 мкг\мин 0,2-3 мкг\кг\мин
Изосорбид динитрат	50 мг в 450 мл = 100 мкг\мл	30-120 мкг\мин 0,6-2 мкг\кг\мин
Нитропруссид натрия	50 мг в 500 мл = 100 мкг\мл	0,1-8 мкг\кг\мин
Лидокаин	1 гр в 500 мл = 2 мг\мл	25-50 мкг\кг\мин 0,01-0,05 мг\кг\мин

Другие препараты	Возраст	Доза насыщения	Доза поддержания
Дигоксин	Нов. недон. Новорожд. 1-24 мес 2-5 лет 5-10 лет Ø 10 лет Взрослые	15-25 мг\кг 20-30 мг\кг 30-50 мг\кг 25-35 мг\кг более 5-30 мг\кг 8-12 мг\кг 30-40 мг\кг\сут	20-30% сутки от дозы насыщ. 25-35% в сутки от дозы насыщения 10 мг\кг\сут
Лидокаин	Взрослые		10-50 мкг\кг\мин
Тиопентал Na		в\в 50-150 мг или до 500-1000 мг	8 мг\кг\час далее 5 мг\кг\час далее 3 мг\кг\час далее 1 мг...

Показания для катетеризации центральных вен.

Мониторинг давления в полостях сердца.

·  ЦВД, Давление в легочной артерии.

Введение лекарственных средств.

Быстрая инфузия растворов (через большую канюлю).

·  Политравма, крупные сосудистые операции, трансплантация печени.

Аспирация при воздушной эмболии.

Отсутствие венозного доступа на периферии.

Осложнения катетеризации центральных вен.

Осложнения, связанные с пункцией.

·  Пункция артерии.

·  Гематома, гемоторакс, хилоторакс.

·  Инфузия в средостение, в плевральную полость.

·  Пневмоторакс.

·  Повреждение нервных стволов (плечевого сплетения, звездчатого ганглия - симптом Горнера).

·  Эмболия.

Осложнения связанные с катетеризацией.

·  Перфорация стенки сердца, аритмии, A-V блок.

·  При катетеризации легочной артерии: сворачивание, травма трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Осложнения, связанные с пребыванием катетера в вене.

·  Тромбоз, тромбоэмболия.

·  Сепсис, эндокардит.

·  Аритмии.

·  При катетеризации легочной артерии: разрыв легочной артерии, инфаркт легкого, травма клапанов.

Инфузионная терапия .

Показания к применению криоплазмы.

1.  Дефицит факторов свертывания крови.

2.  Реверсия эффекта непрямых антикоагулянтов.

3.  Дефицит антитромбина III.

4.  Лечение иммунодефицита.

5.  Лечение тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

6.  Массивная гемотрансфузия.

Тактика при гемолитических трансфузионных реакциях.

1.  Прекратить трансфузию.

2.  Поддерживать темп диуреза следующими методами:

·  Массивная в\венная инфузия с применением маннитола по 12,5-50 гр каждые 5-15 минут.

·  Если введение маннитола не дает эффекта, то необходимо в\венное введение фуросемида - 20-40 мг.

3.   Ощелачивать мочу, сначала из расчета : бикарбоната натрия в\венно 40-70 мэкв\70 кг для достижения рН мочи = 8, затем ориентироваться по рН мочи.

4.   Определить концентрацию гемоглобина в плазме и моче.

5.   Определить количество тромбоцитов, частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена.

6.   Возвратить препараты крови на станцию переливания для переопределения группы крови.

7.   Отправить кровь пациента для проведения антиглобулинового теста и определения уровня антител.

8.   Профилактика гипотонии для обеспечения нормального уровня почечного кровотока.

Антибиотикотерапия.

Антибиотикопрофилактика в хирургии.

Антибиотик с профилактической целью назначают в ситуациях потенциально опасных микробной контаминацией. Для того, чтобы профилактическое назначение антибиотиков оказалось эффективным, препараты должны находится в тканях в достаточной концентрации еще до момента бактериального загрязнения. Доказано, что если микробный агент находится вне контакта с антибиотиком более 2-х часов, то его применение неэффективно.

Варианты антибиотикопрофилактики в зависимости от зоны операции или патологии.

Зона операции или патологии	Антибиотик	Разовая доза	Интервал между введениями	Количество инъекций
Желудок ДПК	Зинацеф Цефалотин	1,5 г 1 г	4 часа 3 часа	2 3
Желчный пузырь Холедох	Азлоциллин Кефзол Зинацеф Цефотетан	5 г 1 г 1,5 г 1 г		1 1 1 1
Тонкий кишечник	Кефзол Азлоциллин	1 г 5 г	8часов 8 часов	2 2
Толстый кишечник	Кефзол + метронидазол или Азлоциллин + метронидазол	1 г 500 мг 5 г 500 мг	8 часов 8 часов 8 часов 8 часов	3 3 3 3
Острый аппендицит	Азлоциллин + метронидазол или Зинацеф + метронидазол или Клафоран + метронидазол или Клиндамицин + метронидазол	5 г 500 мг 1,5 г 500 мг 1 г 500 мг 500 мг 500 мг		1 1 1 1 1 1 1 1
Закрытая травма живота с повреждением полого органа (до 4-х часов