История болезни. Диагноз: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Ивановская Государственная Медицинская академия.

Кафедра хирургических болезней лечебного факультета с курсом стоматологии и хирургии ФППО.

Заведующий кафедрой: Профессор член кор. РАМТН

Преподаватель: асс.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ой ы ы.

Диагноз:  Желчнокаменная болезнь , хронический калькулезный холецистит в стадии  обострения.

Куратор: студент лечебного факультета V курса 2-ой группы

 
 


--  - г.  --

Паспортные сведения.

О:а а а.

Пол: Женский

Возраст: 46 лет

Национальность: русский

Профессия: оператор

Место работы:  ООО «»

Домашний адрес:г. ул. 35 –.

Дата поступления: 24.01.г.

Дата курации:28.01.- 1.02.г.

Жалобы.

         На момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли в правом подреберье и периодически возникающие острые внезапные медленно нарастающие боли в правом подреберье  после приема жирной, жаренной и острой пищи иррадиирующие в правую лопатку купируемуе приемом но-шпы.

Anamnesis morbi.

        Считает себя больной с декабря 2001г., когда стали беспокоить периодически возникающие боли в правом подреберье и эпигастральной области появляющиеся после приема большого количества жирной пищи иррадиирующие в правую лопатку. К врачу больная не обращалась, боли купировала приемом но-шпы. В декабре находилась на обследовании и лечении в Областном Туберкулезном диспансере по поводу миокардиодистрофии. В это время больную стали беспокоить постоянные тянущие боли в правом подреберье и при УЗИ органов брюшной полости были выявлены конкременты в просвете желчного пузыря. Больная была направленна на плановое хирургическое лечение в ОКБ.

Anamnesis vitae.

         Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Болеет ОРВИ не чаще 1 раза в год.

В 1990 г. удаление фибромиомы.

В 1992 г. лапороскопическое удаление спаек в брюшной полости.

В 1993 г. нефропексия по поводу нефроптоза III степени.

В 1996 г. ампутация матки с правыми придатками.

Оперативное удаление экзостозов в первых плюстнефаланговых суставах по поводу деформирующего остеоартроза на правой стопе в1985 г., на левой в 1998 г.

         Гемотрансфузии: В возрасте 1,5 лет прямое переливание крови от отца без осложнений. В 1990 году после удалении фибромиомы переливалась эритроцитарная  масса без осложнений. Группа крови  А(II) Rh - .

         Гинекологический анамнез: менструации начались в возрасте 14 лет установились сразу, не обильные, безболезненные. Всего беременностей 4.

1 – ая беременность – выкидыш в12 недель.

2 – ая беременность – роды без осложнений.

3 – ая беременность – мед. Аборт в 6 недель без осложнений.

4 – ая беременность – мед. Аборт в 4 недели без осложнений.

         Аллергологический анамнез: отмечает аллергические реакции в виде ринита, кашля, першения в горле на пыльцу трав, кошачью шерсть домашнюю и ткатскую пыль. К аллерологу не обращалась. По совету знакомых принимает кетотифен.

         Наследственность: Отец  68 лет – страдает гипертонической болезнью с 60 лет.

Мать 66 лет страдала желчнокаменной болезнью, в 52 года перенесла холецистэктомию без осложнений.

Status praesens.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное пропорцианальное , коннституция – нормостеник..

Рост – 157 см.

Масса тела – 59 кг.

Температура тела – 37,1*С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно- влажные, эластичные, тургор мягких тканей сохранен. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

Подкожная жировая клетчатка распределена равномерно. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка -3 см.

Лимфатическая система.

При исследовании подчелюстные лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Костно-мышечная система

Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную ему конфигурацию, при движении бесшумные, полный объем активных и пассивных движений во всех

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Хирургия
Тип:
Дополнительные материалы
Размер файла:
112 Kb
Скачали:
0