№ 14 2002
Наука
Рефлюкс-нефропатия Конспект врача
Рефлюкс-нефропатия - заболевание, обусловленное ретроградным забросом мочи из мочевого пузыря в почку и характеризующееся образованием фокального нефросклероза за счет возникновения интраренального рефлюкса. Клиническая картина заболевания проявляется стойким нарушением тубулоинтерстициальных функций, постоянной протеинурией, снижением гломерулярной фильтрации, развитием артериальной гипертензии, что создает высокий риск развития хронической почечной недостаточности.
После открытия в 1883 году русским врачом В.Земблиновым такого заболевания, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), и последующего его изучения были выявлены рентгенологические признаки рубцового процесса в почке на стороне рефлюкса, которые характеризовались как умеренными полярными изменениями, так и выраженным сморщиванием органа. В 1973 г. появилось сообщение R.R.Baily о том, что такие заболевания, как хронический пиелонефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз (почка Ask Upmark), сегментарная почечная гипоплазия и вторично сморщенная почка, патогенетически обусловлены пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Поэтому автор объединил эти заболевания в одну группу, применив термин "рефлюкс-нефропатия".
Основу анатомо-морфологических изменений при этом состоянии составляет деформация чашечно-лоханочного комплекса в сочетании с кортикомедулярным склерозом. Морфологические исследования показали, что у больных с рефлюкс-нефропатией отмечается снижение синтетической активности подоцитов, за счет чего происходит истончение базальной мембраны капилляров клубочков. При этом выявлены повышенная извилистость канальцев с расширением их просвета, уплощение нефроцитов и очаговый склероз интерстиция.
Самым грозным последствием рефлюкс-нефропатии является хроническая почечная недостаточность (ХПН), которая требует у 25% детей проведения гемодиализа и трансплантации почки. Протеинурия является одним из основных критериев прогрессирования почечной недостаточности, что связано с выраженными клубочковыми изменениями.
На 2-м месте по тяжести последствий рефлюкс-нефропатии стоит артериальная гипертензия. По данным J.Smellie, она встречается у 5-30% больных. При этом течение заболевания часто приобретает злокачественный характер. Степень поражения почечной паренхимы у детей с ПМР играет большую роль в развитии артериальной гипертензии. Присоединение повышенного артериального давления отмечается у больных с двухсторонним поражением почек. Ряд работ свидетельствует о возникновении артериальной гипертензии у больных в отдаленном периоде после операции по поводу ликвидации ПМР. У 12,8% больных спустя 10 лет после операции развивается артериальная гипертензия. Патогенез развития данной гипертензии, по-видимому, можно объяснить следующим образом: с ростом ребенка и развитием почечной паренхимы в зонах, где имеются поражения почечной ткани и сужение артерий, возникает сегментарная ишемия, что служит в свою очередь пусковым механизмом для активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в сочетании с нарушением транспорта электролитов и увеличением объема циркулирующей крови, что приводит к развитию артериальной гипертензии.
В 1984 г. M.Holliday и T.Barrat была представлена классификация рефлюкс-нефропатии. Она подразделяет данное заболевание на две формы.
1. Очаговая форма. Имеет место наличие локальных очагов нефросклероза, расположенных на почечных полюсах.
2. Диффузная форма. Имеет место сочетание пузырно-мочеточникового рефлюкса с обструкцией. Отмечаются выраженная дилатация полостной системы, атрофия почечной паренхимы и очаговый нефросклероз.
Степень нефросклероза оценивается по данным экскреторной урографии, а тип - при проведении радионуклидной сцинтиграфии.
Степень А (1-й тип) - умеренное склерозирование (не более 2 очагов нефросклероза).
Степень В (2-й тип) - выраженный нефросклероз (более 2 очагов), но с сохранением между ними неизмененной паренхимы.
Степень С (3-й тип) - back-pressure тип, характеризующийся диффузным истончением почечной паренхимы, дилатацией полостной системы, уменьшением почки в размерах.
Степень D (4-й тип) - гипопластическая или диспластическая почка. Отсутствие или резкое ограничение функции последней.
В процессе склерозирования почечной паренхимы большую роль играет интенсивность пузырно-мочеточникового рефлюкса. Попытки классифицировать ПМР предпринимаются очень давно. Существует градация рефлюкса в зависимости от величины внутрипузырного давления. Предложена классификация ПМР в зависимости от функционального изменения почечной паренхимы. Имеются попытки комплексного подхода к классификации ПМР. Но в настоящее время широкое распространение приобрела классификация 1981 года, предложенная международным комитетом по изучению данного заболевания, в основу которой положена классификация Хенкеля - Паркулайнена.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
