Лечение хронического панкреатита у детей. Этиология. Медикаментозная терапия. Показания и схемы лечения октреотидом при патологии ПЖ

Затем в рацион вводятся протертые каши, протертый творог, молочный кисель, а с 5-го дня — овощной протертый суп, овощные пюре, на 7—8-й день — паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба (диета № 5 "панкреатическая" — протертый вариант). Через 2—3 нед добавляются фруктовые и овощные соки небольшими порциями в дополнение к пище, а затем свежие овощи и фрукты.

Таблица 2. Смеси для энтерального питания детей

* Заменители грудного молока.

Схема 2. План нутритивной поддержки

Через 1—1,5 мес ребенок переводится на более расширенную диету № 5п (непротертый вариант). Больным запрещаются крепкие вегетарианские навары, мясные, рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, жареные, копченые продукты, грубая клетчатка, острые закуски, приправы, консервы, колбасы, свежеиспеченный хлеб, мороженое, холодные и газированные напитки, шоколад. Однако абсолютный запрет перечисленных продуктов нередко вызывает у больных ощущение неполноценности, поэтому при хорошем состоянии допустимо прибегать к изменениям в диете [8]. В фазе стихания панкреатита назначается щадящее питание, обеспечивающее физиологическую потребность в основных пищевых веществах и энергии. Рекомендуется увеличение белка на 25% от возрастной нормы (схема 2).

Медикаментозная терапия. Важнейшее значение в остром периоде панкреатита придается ликвидации ведущего болевого синдрома, поэтому лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение причин, вызывающих боль.

В арсенал медикаментозных средств входят холино- и спазмолитики, анальгетики, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, антациды, ферментные и антиферментные препараты [2, 6, 7].

С анальгезирующей целью назначаются спазмолитики — но-шпа, папаверин, эуфиллин в сочетании с простыми анальгетиками (анальгин, баралгин, триган Е), которые в первые дни обострения вводятся парентерально, а по мере улучшения состояния — внутрь. Это позволяет ликвидировать спазм сфинктера Одди, снизить внутри протоковое давление и обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстную кишку. Традиционно и успешно при обострении ХП для торможения желудочной и панкреатической секреции используются антихолинергические средства.

В острый период показаны ингибиторы секреции. Перспективным является использование регуляторных пептидов. Средством выбора в терапии панкреатита следует считать аналог эндогенного соматостатина — гуморального ингибитора экзокринной и эндокринной секреции ПЖ и кишечника — сандостатин (фирма "Novartis") в дозе 50, 100 и 500 мкг/мл и октреотид в дозе 100 мкг/мл (ЗАО "Фарм-Синтез") [3, 8].

Как показывает наш опыт, применение сандостатина дает возможность быстро купировать болевой синдром и снизить ферментативную активность. Курс терапии сандостатином обычно не превышает 5—7 дней. Уже после 1—2 инъекций объем отделяемого по дренажу сокращался в 2—4 раза. В среднем через 3—5 нед происходит закрытие свищей. Быстро улучшается состояние пациента, уменьшаются боли в животе, ликвидируется парез кишечника, нормализуются показатели ферментов в крови и моче. Выраженных побочных эффектов не было, хотя у 1 больной в возрасте 10 лет на фоне уремического панкардита появились загрудинные боли, вероятно, связанные с перераспределением и увеличением объема циркулирующей крови. У 2 больных с острым деструктивным панкреатитом на 3—4-й день лечения отмечалось повторное увеличение активности ферментов крови и мочи, объема отделяемого по дренажам. Этот феномен, по-видимому, обусловлен обратимой нечувствительностью рецепторов, так как через 1 —2 сут вновь был получен позитивный ответ на введение сандостатина. Можно предположить, что в ряде случаев возможно прерывистое применение средств, имитирующих естественные процессы ингибиции секреции.

Особое значение в период выраженного обострения панкреатита приобретает инфузионная терапия, направленная на устранение нарушений обмена веществ на фоне эндогенной интоксикации. С этой целью больному вводят гемодез, реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 10% раствор альбумина, свежезамороженную плазму, глюкозо-новокаиновую смесь.

В последние годы для подавления желудочной секреции используют современные антисекреторные средства: селективные блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — зантак (ранитидин), фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид), ни-затидин (аксид); ингибиторы проточной помпы (РРI) — омепразол (лосек, зероцид, омез, лансопразол). Эти препараты назначают 1—2 раза в сутки или однократно на ночь в течение 2—3 нед. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов способны подавлять не только продукцию соляной кислоты, но и панкреатическую секрецию, тогда как РРI такими свойствами не обладают.

Снижение стимулирующего действия соляной кислоты достигается и назначением антацидных препаратов в течение 3—4 нед.

Учитывая, что у большинства больных с панкреатитом диагностируют значительные нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, чаще с явлениями дуоденостаза и гипомоторной дискинезии, в комплексе лечения показано использование прокинетиков.

Таблица 3 Активность и состав некоторых ферментных препаратов

Из них следует отдавать предпочтение мотилиуму (домперидон), цизаприду (препульсид, координакс), как препаратам с минимальными побочными эффектами по сравнению с метоклопрамидом (церукал, реглан)

В детской гастроэнтерологии не утратили своего значения антиферментные препараты — ингибиторы протеаз, действие которых направлено на инактивацию циркулирующего в крови трипсина. Их применение показано при панкреатите, сопровождающемся высокой